Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку оплаты проезда

детей-инвалидов к месту учебы в город Иркутск

и обратно в город Ангарск в 2013 - 2015 годах

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                      администрации Ангарского муниципального образования

                       от _______________________________________________

                        _________________________________________________

                                                                   Ф.И.О.

                      Проживающего (ей) по адресу: ______________________

                       Зарегистрированного: _____________________________

                       Данные паспорта: _________________________________

                                         (серия, N паспорта, кем выдан)

                                Заявление

Прошу  предоставить  мне   в   соответствии  с   ведомственной    целевой

программой  "Социальная  поддержка  населения  Ангарского  муниципального

образования    на   2013 - 2015   годы",    утвержденной   постановлением

администрации  Ангарского  муниципального  образования  от  18.10.2012  N

1852-па, бесплатный проезд к месту учебы ________________________________

_________________________________________________________________________

в город Иркутск и обратно в город Ангарск моему ребенку-инвалиду ________

__________________________ _____________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Предупрежден    (а)    об  ответственности    за   представление   ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих  на  предоставление  бесплатного  проезда  моему ребенку к месту

учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск.

При    наступлении   обстоятельств   влекущих   прекращение    права   на

предоставление  бесплатного  проезда  к  месту  учебы  в  город Иркутск и

обратно  в  город  Ангарск  обязуюсь  в течение 10 дней после наступления

указанных  событий  сообщить  об  этом  в  Управление  социальной  защиты

населения администрации Ангарского муниципального образования.

Подпись ______________________ "___" __________ год

К заявлению прилагаются следующие документы:

-    документ,     удостоверяющий   личность   и   полномочия   законного

представителя ребенка-инвалида (копия);

- справка о составе семьи (копия);

- свидетельство о рождении - ребенка-инвалида (копия);

-  справка   федерального   учреждения    медико-социальной   экспертизы,

подтверждающая факт установления инвалидности (копия);

-    справка     из     образовательного     учреждения    об    обучении

ребенка-инвалида (копия).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО принимающего заявление ______________________________________________

Дата "____" ___________ ________ год

_______________/_____________________/   /____/_________/____ г.

   (Подпись)                                    (Дата)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко