Приложение N 3. Акт обследования состояния жилого (нежилого) помещения в связи с самовольным переустройством и (или) самовольной перепланировкой

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению

                                 Акт

            обследования состояния жилого (нежилого) помещения

                  в связи с самовольным переустройством

                   и (или) самовольной перепланировкой

г.Саянск                                 "_____" _____________ 20_____ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

_________________________________________________________________________

                 (ф.и.о и должности членов комиссии)

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике помещений:

Ф.И.О. лица, в отношении которого составлен акт, ________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

N документа __________________________________, дата выдачи _____________

Орган, выдавший документ, _______________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

В ходе проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При выполнении работ допущены следующие нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения лица, в отношении которого составлен акт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого составлен акт, _______________________

Подписи составителей акта: ____________________  ________________________

                                 подпись                  Ф.И.О.

                           ____________________  ________________________

                                 подпись                  Ф.И.О.