Приложение N 4. Акт освидетельствования скрытых работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению

                                  Акт

                     освидетельствования скрытых работ

  _____________________                  "____" ________________ 200__ г.

   (место составления)

Осмотр произвел: (должность, Ф.И.О. должностного лица)
Осмотр проведен в отношении: (наименование объекта, данные о собственнике и пр.)
Место проведения осмотра (адрес объекта)
Лицо, осуществляющее подготовку (наименование, реквизиты на выполнение проектной документации данного вида работ)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнение работ, подлежащих (наименование, реквизиты на выполнение освидетельствованию данного вида работ)
Основание для проведения осмотра:

     По результатам осмотра составлены: _________________________________

     Помещение расположено по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К освидетельствованию предъявлены следующие работы:

_________________________________________________________________________

                     (наименование скрытых работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Работы выполнены по проектной документации:

_________________________________________________________________________

  (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При выполнении работ применены:

_________________________________________________________________________

          (наименование строительных материалов (изделий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Работы выполнены по в соответствии:

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование, статьи технического регламента

                 (норм и правил), иных нормативных

_________________________________________________________________________

            правовых актов, разделы проектной документации),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даты:   начало работ "____" ________________________ 20___ г.

          окончание работ "____" ________________________ 20___ г.

     Разрешается производство последующих работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в _______ экземплярах.

Осмотр произвел:

_____________________________                    ________________________

           Ф.И.О.                                        подпись

_____________________________                    ________________________

           Ф.И.О.                                        подпись

Заместитель председателя - главный архитектор

комитета по архитектуре,

жилищно-коммунальному хозяйству, транспорту и

связи администрации городского округа

муниципального образования "город Саянск"

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен ______________________________________________________

                            (лицо, в отношении которого составляется акт)

Получил: "_____" _______________ 20___ г. _______________________________