Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 13 июня 2013 г. N 101-МПР

Приложение 1

к административному регламенту министерства

здравоохранения Иркутской области по исполнению

государственной услуги "Выдача путевок в детские

санатории, санаторные оздоровительные лагеря

круглогодичного действия для детей-инвалидов и детей,

страдающих хроническими заболеваниями"

                                       Министру здравоохранения

                                       Иркутской области

                                       Ф.И.О. ___________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающей(его) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       конт. тел. _______________________

                              Заявление

        на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение

     Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение моему(ей)

     ____________________________________________________________________

                (степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     ____________________________________________________________________

             (N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наличие инвалидности (указать, с какого года) ______________________

     Категория семьи: неполная, многодетная, малообеспеченная, работников

     бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).

     Уведомлен(а),  что  в  случае  отказа от санаторно-курортной путевки

обязан(а)  возвратить  путевку  по  месту  получения не позднее 7 рабочих

дней    до   начала  срока  заезда  в  санаторий,  указанного  в  путевке

(подчеркнуть).

     "___" ______ 201___ г.           Подпись