Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 9 августа 2013 г. N 298-ПП

"Приложение

к Положению о порядке и условиях обеспечения

в 2013 - 2015 годах ветеранов труда в Иркутской области

путевками на санаторно-курортное лечение

                             В территориальное подразделение (управление)

                             министерства социального развития, опеки

                             и попечительства Иркутской области

                             по _________________________________________

                                (наименование муниципального образования

                                           Иркутской области)

                             от ветерана труда, получающего ежемесячную

                             денежную выплату в соответствии с Законом

                             Иркутской области от 17 декабря 2008 года

                             N 105-оз "О мерах социальной поддержки

                             отдельных категорий ветеранов

                             в Иркутской области"

                             ___________________________________________,

                               (фамилия, имя и, если имеется, отчество)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             телефон: ___________________________________

                             Заявление

     Прошу  поставить  меня  на  учет  для  получения санаторно-курортной

путевки  в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым

профилем лечения согласно медицинскому заключению.

     Право  на  получение  санаторно-курортного  лечения  в качестве иной

меры  социальной  поддержки  за счет средств федерального, областного или

местного бюджетов не имею. Не работаю.

     Медицинская  справка  N  ________________  от  ____________________,

копия  паспорта  (или другого документа, удостоверяющего личность), копия

трудовой книжки прилагаются.

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден  (предупреждена).  На  передачу представленных мною сведений

согласен (согласна).

     ___________________             _______________________________

     (число, месяц, год)                (личная подпись заявителя)

     Копии  документов,  подтверждающих  право  на  получение в ____ году

путевки  на  санаторно-курортное  лечение в соответствии с постановлением

Правительства  Иркутской  области  от  26  ноября  2012 года N 667-пп "Об

обеспечении  в  2013  -  2015  годах  ветеранов труда в Иркутской области

путевками  на  санаторно-курортное  лечение",  сверены  с оригиналами, им

соответствуют.

     ___________________________   _____________________   ______________

     (подпись должностного лица,    (число, месяц, год)    (фамилия, имя,

   ответственного за выдачу путевок)                          отчество)".

Заместитель Председателя Правительства Иркутской области

В.Ф.Вобликова