Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 30 мая 2013 г. N 89-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление отдельным

категориям граждан справки о среднедушевом доходе"

     Начальнику    управления    министерства    социального    развития,

опеки и попечительства Иркутской области по _____________________________

     по _________________________________________________________________

          (фамилия, имя и (если имеется) отчество начальника управления)

     от _________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения заявителя)

     проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать

     мне       __________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (если имеется) отчество,

                              год рождения заявителя)

_________________________________________________________________________

     справку о среднедушевом доходе семьи.

     1. Состав семьи:

     супруга (супруг) ___________________________________________________

                          (фамилия, имя и (если имеется) отчество,

                                       год рождения)

     проживают# по адресу ________________________________________________

     дети: ______________________________________________________________

               (фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)

     проживает# по адресу ________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)

     2. Доходы семьи за три предыдущих месяца:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  заявление  подано с  приложением следующих подтверждающих

документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Полноту и достоверность указанных в настоящем заявлении сведений

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

                                (дата)

___________________________________________ / _________________________ /

                (подпись)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Документы ________________________ приняты "___" __________ 20___ г.

     Регистрационный N _________________

     Подпись лица, принявшего документы _______________________________".