Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 30 мая 2013 г. N 89-МПР

"Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление отдельным категориям

граждан справки о среднедушевом доходе"

                           Справка

                  о среднедушевом доходе семьи

Выдана __________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

паспорт серии __________ N __________________ выдан _____________________

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

о том, что среднедушевой доход (семьи) __________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество заявителя)

составляет __________________________________________ рублей.

Справка выдана на основании представленных документов.

Руководитель территориального

подразделения (управления) министерства

социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области

по _____________________________________

  (иное уполномоченное должностное лицо)           _________________

                                               М.П.    (подпись)

                                                   _________________

                                                        (дата)