Приложение 2. Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства, временно пребывающего на территории Иркутской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 12 марта 2014 г. N 56-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

(с изменениями от 12 марта 2014 г.)

                                     Акт

                      медицинского освидетельствования

               иностранного гражданина и лица без гражданства,

            временно пребывающего на территории Иркутской области

Выдан ___________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. иностранного гражданина)

Дата рождения ___________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Паспортные данные _______________________________________________________

                           (N паспорта, гражданство)

Прибывшему(ей) из _______________________________________________________

                   (страна постоянного или преимущественного проживания)

Дата прибытия ___________________________________________________________

Планируемый период пребывания на территории Иркутской области ___________

Проживающему в Иркутской области временно, постоянно (ненужное зачеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

Адрес  постановки  на  учет  в  УФМС (сведения  с  отрывной части бланка

уведомления  о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства

в место пребывания): ____________________________________________________

Трудоустройство в качестве ______________________________________________

Куда ____________________________________________________________________

Приглашающая сторона:

Юридическое лицо ________________________________________________________

Физическое лицо _________________________________________________________

В том, что ему (ей) проведено медицинское обследование:

Наименование заболевания	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекция)	Лепра (болезнь Гансена)	Туберкулез	Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем			Наркомания
				Сифилис	Хламидийная лимфогранулема (венерическая)	Шанкроид
Дата проведения осмотра, лабораторного исследования, флюорографического или рентгенологического исследования органов грудной клетки
Результат исследования, осмотра
Специалист: должность, Ф.И.О. (расшифровать), подпись, печать
Заключение о состоянии здоровья
Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан, печать медицинской организации <*>
Наименование медицинской организации, адрес <*>

Подпись обследуемого гражданина _________________________________________

Ответственный за учет, выдачу актов медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., подпись, печать медицинской организации)

Дата выдачи____________________________________

_________________

<*> Медицинским организациям, осуществляющим все виды освидетельствования

 единолично, информацию в строках с пометкой <*> заполнять, объединяя все

 столбцы.