Приложение 5. Отчет о количестве иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование, и его результатах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

                                 Отчет

        о количестве иностранных граждан и лиц без гражданства,

     прошедших медицинское освидетельствование, и его результатах

                    за __________________ 20___ г.

     Наименование медицинской организации, представляющей отчет

     ____________________________________________________________________

Нозологическая форма	Проведено медицинских осмотров, лабораторных исследований	Выявлено случаев заболевания и носительства
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекция)
Туберкулез
Наркомания
Лепра (болезнь Гансена)
Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, шанкроид, хламидийная лимфогранулема)

     Количество   иностранных   граждан   с   выявленными   инфекционными

заболеваниями ________.

     В том числе:

     - госпитализировано _______________________________________________;

     - направлена информация в Роспотребнадзор по Иркутской области ____;

     - направлена информация в УФМС по Иркутской области _______________.

     Число лиц, прошедших полное медицинское освидетельствование

     (туберкулез, ВИЧ, ИППП, лепра, наркомания) и признанных здоровыми __

     Главный врач _________________________/______________/ М.П.

     Исполнитель (Ф.И.О., тел.) _________________________________________