Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 21 августа 2013 г. N 169-МПР

"Приложение 1

к Порядку организации работы по предоставлению

ежемесячной денежной выплаты отдельным

категориям граждан в Иркутской области

                             В территориальное подразделение (управление)

                                 министерства социального развития, опеки

                                    и попечительства Иркутской области по

                                _________________________________________

                                Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

От гражданина ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

_________________________________________________________________________

           (полный адрес места жительства, фактического проживания

                          (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Представитель гражданина ________________________________________________

                             (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

_________________________________________________________________________

          (полный адрес места жительства, фактического проживания

                          (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную выплату на основании

ст.___  Закона  Иркутской  области  от  17  декабря 2008 года N 105-оз "О

мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  ветеранов в Иркутской

области",  ст.___  Закона  Иркутской  области  от  17 декабря 2008 года N

120-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  реабилитированных  лиц  и  лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области".

Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату через:

     а) организацию федеральной почтовой связи

     ___________________________________________________________________;

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

     выплачивать через отделение N _________________________;

     б) кредитную организацию

     ____________________________________________________________________

         (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     ___________________________________________________________________;

                        (N текущего счета заявителя)

     в) иную организацию

     ____________________________________________________________________

                             (наименование организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Об     обязанности    безотлагательно    извещать    территориальное

подразделение  (управление)  министерства  социального  развития, опеки и

попечительства  Иркутской  области  о наступлении обстоятельств, влияющих

на право получения ежемесячной денежной выплаты, уведомлен(а).

___________________                   ___________________________________

       Дата                            подпись гражданина (его законного

                                                 представителя)

Данные, указанные в заявлении,        Подпись специалиста

соответствуют документу,

удостоверяющему личность

Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ года N _______.

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._________________________________ зарегистрированы

"__" ____________ 20__ года.

Подпись ___________________________