Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 14 января 2013 г. N 5-МПР

Приложение 1

к Порядку организации работы по обеспечению

отдыха и оздоровления детей-инвалидов

и детей, страдающих хроническими

заболеваниями, в Иркутской области

                                           Министру здравоохранения

                                           Иркутской области

                                           Ф.И.О. _______________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающей(его) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                        конт. тел. ______________________

                                   Заявление

              на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение

     Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение моему(ей)

     ____________________________________________________________________

               (степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     ____________________________________________________________________

            (N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наличие        инвалидности        (указать,    с    какого    года)

__________________________________

     Категория семьи: неполная, многодетная, малообеспеченная,

     работников бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).

     Уведомлен(а),  что  в  случае  отказа от санаторно-курортной путевки

обязан(а)  возвратить  путевку  по  месту  получения не позднее 7 рабочих

дней    до   начала  срока  заезда  в  санаторий,  указанного  в  путевке

(подчеркнуть).

     "___" __________ 201___ г.                     Подпись