Приложение 2

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

деятельности, предусматривающей оказание

услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)"

Регистрационный номер: ____________________ от ________________ 20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

               НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

N ______________, выданной _____________________

________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

     в связи с:

     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     ___ <*>  изменением   наименования   юридического  лица  или  имени,

фамилии    и    (в    случае,   если  имеется)  отчества  индивидуального

предпринимателя

     ___ <*> изменением места нахождения юридического лица

     ___ <*>  изменением   места  жительства  или  реквизитов  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

     ___ <*> изменением  адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизмененном месте осуществления деятельности

     ___ <*>  изменением   адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     ___ <*>  изменением   перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     ___ <*>  прекращением   деятельности  выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     ___ <*>  прекращением   деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов с указанием почтового индекса)	1. Адрес: _____________ 1.1 Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) ________________	1. Адрес: _____________ 1.1 Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) ________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
13	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности (дата выдачи, N, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности*
14	Контактный телефон/факс лицензиата	Тел: (с указанием кода города)
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     * заполняется в случае переоформления лицензии в связи с:

     изменением    адресов    мест    осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

     изменением    перечня    выполняемых    работ,   оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

в лице _________________________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя

     и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить   документ,  подтверждающий  наличие   лицензии   на

медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Руководитель организации-заявителя

     (индивидуальный предприниматель)

     ____________________

     (Ф.И.О., подпись)

МП   "__" _______________ 20    г.

Приложение 1

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

            Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

                        медицинской деятельности

_______________________________________________________

       Наименование юридического лица или ФИО

          индивидуального предпринимателя

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________

     1. _________________________________________________________________

          (указываются адрес с указанием почтового индекса для каждого

                территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

     2. _________________________________________________________________

          (указываются адрес с указанием почтового индекса для каждого

                территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                           ФИО, подпись

МП                               "__" _____________ 20    г.

Приложение 2

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

       Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

          необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________ ____________

      (наименование и юридический адрес юридического лица,

             ФИО индивидуального предпринимателя,

      адрес места регистрации с указанием почтового индекса)

     Адрес места осуществления медицинской деятельности:

     ____________________________________________________________________

                  (с указанием почтового индекса)

N п/п	Работы (услуги)	Наименование медицинского изделия	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Реквизиты регистрационного удостоверения
				Номер	Дата регистрации	Срок действия
1	2	3		4	5	6

_________________________________________________

(Печать и подпись руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя)         "_____" __________ 20____ г.

                                       М.П.

Приложение 3

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

                                 Наименование юридического лица/

________________________________________________________________

   фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                        предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -

Министерство здравоохранения Иркутской области

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200__ г.

нижеследующие документы для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

     I. В связи с:

     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     ___ <*>  изменением   наименования   юридического  лица  или  имени,

фамилии    и    (в    случае,   если  имеется)  отчества  индивидуального

предпринимателя

     ___ <*> изменением места нахождения юридического лица

     ___ <*>  изменением  места   жительства  или  реквизитов  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

     ___ <*> изменением  адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизмененном месте осуществления деятельности

     ___ <*>  прекращением   деятельности  выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     ___ <*>  прекращением   деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность*
2.	Оригинал действующей лицензии*
3.	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности**
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы*

     *    Документы,   которые  соискатель  лицензии  должен  представить

самостоятельно

     **  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе представить по

собственной инициативе

     II. В связи

     ___ <*>  изменением   адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     ___ <*>  изменением   перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     ___ <*>    истечением   срока   действия   лицензии  (лицензий),  не

содержащей  (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность*
2.	Оригинал действующей лицензии*
3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям**
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности*
6.	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)*
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы

     * Документы,     которые     соискатель     лицензии     должен

представить самостоятельно

     ** Документы,   которые  соискатель лицензии вправе представить

по собственной инициативе

         Документы сдал:                     Документы принял:

     (соискатель лицензии/       (должностное лицо лицензирующего органа)

     представитель соискателя

           лицензии)

____________________________             ____________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________              "____" __________________ 20__ г.

(реквизиты доверенности)

М.П.                                    М.П.