Приложение 4

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

деятельности, предусматривающей оказание

услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)"

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                                           Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "__" _______________

                               Заявление

      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

                       медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица/ФИО

                  индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление  медицинской

деятельности, выданной

__________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

                             _______________     ________________________

                               (подпись)                    (ФИО)

                    М.П.

_________________________________________________________________________

     *За  выдачу  дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина

в  соответствии  со  ст.333.33  Налогового  кодекса  Российской Федерации

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2000, N 32, ст.3340;

2009, N 52 (часть 1), ст.6450)