Приложение 1

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

деятельности, предусматривающей оказание

услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)"

Регистрационный номер: ____________________ от ________________ 20____ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                               Заявление

           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

             на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс)
6.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N ______ Адрес ______________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции _____________
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: 1. Адрес: _____________ 1.1 Основание использования (договор аренды, оперативное управление, хозяйственное ведение, собственность - указать реквизиты документа)
12.	Контактный телефон, факс (с указанием кода населенного пункта)
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности	Реквизиты документов: (дата выдачи, N, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20_____ г.                     ___________________

                                                           (подпись)

                                       М.П.

Приложение 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                   Перечень заявляемых работ (услуг)

               для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                 Наименование юридического лица или ФИО

                    индивидуального предпринимателя

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

     1. _________________________________________________________________

        (указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого

               территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

     2. _________________________________________________________________

        (указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого

              территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                              ФИО, подпись

М.П.                                      "____" _____________ 20      г.

Приложение 2

к заявлению о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                       Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

медицинской   деятельности   (за  исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой медицинскими  организациями   и   другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление<*>
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (договоры аренды, субаренды, безвозмездного пользования с приложением актов приема-передачи) <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты <**>
9.	Доверенность

     <*> Документы, которые  соискатель  лицензии  должен  представить  в

обязательном порядке.

     ** Документы, которые  соискатель  лицензии  вправе  представить  по

собственной инициативе.

          Документы сдал:                    Документы принял:

(соискатель лицензии/            (должностное лицо лицензирующего органа)

представитель соискателя

лицензии)

____________________________     ____________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)     (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________       "____" __________________ 20__ г.

 (реквизиты доверенности)

М.П.                             М.П.