Приложение

Приложение

к Приказу Министерства

социального развития,

опеки и попечительства

Иркутской области

от 24 сентября 2012 г. N 256-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту "Выплата

компенсации части родительской платы

за содержание ребенка (присмотр и уход

за ребенком) в образовательных организациях,

реализующих основную общеобразовательную

программу дошкольного образования"

                                 Начальнику управления министерства

                                 социального развития,

                                 опеки и попечительства Иркутской области

_________________________________________________________________________

                                 от гр.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя и (если имеется) отчество родителя

                      (законного представителя))

зарегистрирован(а) по адресу: г. ________________________, _____________,

дом ____________, кв. __________.

Дата регистрации __________________, номер телефона ____________________.

Данные паспорта гражданина:

серия ________, N ___________, выдан (кем и когда) _____________________.

место работы ____________________________________________________________

                      (указывается полное наименование, адрес

                              и телефон организации,

_________________________________________________________________________

                     в которой работает гражданин)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществлять  выплату компенсации части родительской платы за

содержание  ребенка  (детей)  (присмотр  и  уход  за ребенком (детьми)) в

образовательной(ых)       организации(ях),    реализующей(их)    основную

общеобразовательную программу дошкольного образования, за

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка (детей)

________________________________________________________________________,

            (день, месяц и год рождения ребенка (детей))

посещающего (посещающих) ________________________________________________

                       (наименование и номер образовательной организации,

________________________________________________________________________.

     реализующей    основную  общеобразовательную  программу  дошкольного

образования)

     К заявлению прилагаю:

     1.  Копию  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

родителя (законного представителя) - ___________ листов.

     2.  Копию  документа, подтверждающего статус законного представителя

(акт  о  назначении  опекуна,  договор  о  передаче  ребенка  (детей)  на

воспитание в семью).

     3. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) - штук.

     4. ________________________________________________________________.

         (копию документа, подтверждающего внесение родительской платы)

     Выплату указанной компенсации прошу осуществлять через:

     а) отделение связи

________________________________________________________________________;

     б) кредитную организацию

________________________________________________________________________.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных

сведений, документов с заведомо недостоверными сведениями.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  и  передачу  третьим  лицам моих

персональных  данных,  указанных  в заявлении, для проверки достоверности

представленной мной информации.

     Обязуюсь   сообщить  в  территориальное  подразделение  (управление)

министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области    в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  наступления  следующих

обстоятельств,  при  наступлении которых прекращается выплата компенсации

части  родительской  платы  за  содержание  ребенка  в  государственных и

муниципальных    образовательных    учреждениях  и  иных  образовательных

организациях,    реализующих    основную   общеобразовательную  программу

дошкольного  образования:  выбытие  ребенка  (детей)  из образовательного

учреждения,    иной  образовательной  организации,  лишение  родителя(ей)

родительских  прав,  истечение  срока действия акта о назначении опекуна,

истечение    срока  действия  договора  о  передаче  ребенка  (детей)  на

воспитание  в  семью, освобождение либо отстранение опекуна от исполнения

своих обязанностей, отмена усыновления ребенка (детей).

"____" _______________ 20____ г.               __________________________

                                                   (подпись гражданина)

_________________________________________________________________________

     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Дата принятия заявления и документов "____" ____________ 20____ г.

     Регистрационный N _______________________________________________

                        Должность, подпись (расшифровка подписи) лица,

                              принявшего заявление и документы

_________________________________________________________________________

     "____" ___________________ 20___ г.".