Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке предоставления

субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства - сельхозтоваропроизводителям

на возмещение части затрат, связанных

с производством сельскохозяйственной продукции

                                                             Форма анкеты

                                  Анкета

              субъекта малого и среднего предпринимательства

1.	Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
2.	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
3.	Основной вид деятельности
4.	Регистрационные данные: 1) основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); 2) дата, место регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Банковские реквизиты
8.	Система налогообложения
9.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
10.	Фамилия, имя, отчество контактного лица
11.	Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты
12	Среднесписочная численность сотрудников, за предыдущий год, в чел. (для вновь созданных юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - на момент подачи заявки)
13.	Средняя начисленная заработная плата, за предыдущий год, руб. (для вновь созданных юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации)
14.	Выручка за предыдущий год, руб. (для вновь созданных юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации)
15.	Оказывалась ли финансовая поддержка за период с начала предыдущего года до момента подачи заявки (если оказывалась поддержка, указать уровень бюджета, сумму, цели, срок оказания поддержки)
16.	Дополнительная информация, которую считаете нужным указать о СМиСП - сельхозтоваропроизводителе

     Подтверждаю  достоверность  и  полноту  сведений, указанных в данной

анкете субъекта малого и среднего предпринимательства.

Согласен на обработку персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"), указанных в настоящей заявке и иных документах, используемых ответственным исполнителем, участниками Программы для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью предоставления финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства	_______________/	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства	_______________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

                                              М.П.

"_____"____________ 20___ г.

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко