Приложение 1 к Положению о назначении и выплате (предоставлении) адресной материальной (социальной) помощи, утв. приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 25 декабря 2009 г. N 1662-МПР. Заявление

Приложение 1

к Положению о назначении и выплате

(предоставлении) адресной материальной

(социальной) помощи

                                    В управление министерства социального

                                         развития, опеки и попечительства

                                    Иркутской области по ________________

                                                          (город, район)

                                              от неработающего пенсионера

                                     ____________________________________

                                        (фамилия, имя и (если имеется)

                                                   отчество)

                                     ___________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                   район, город поселок _________________

                                     улица ______________________________

                                   дом ______________, кв. ______________

                                    тел. ________________________________

                                 Заявление

     Прошу  оказать  мне  единовременную  материальную  помощь  в связи с

чрезвычайной ситуацией (пожаром, подтоплением) (нужное подчеркнуть)

     Способ доставки единовременной материальной помощи (почта, банк,

иная кредитная организация)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь    информировать    управление    министерства  социального

развития,    опеки    и    попечительства   Иркутской  области  по_______

_____________

     в  течение  5  рабочих  дней  о  факте  своего  трудоустройства либо

осуществления  иной  деятельности,  в  период  которой  граждане подлежат

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  15  декабря  2001  года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном

страховании в Российской Федерации".

     Даю    согласие    исполнительному   органу  государственной  власти

Иркутской  области по управлению в области социальной защиты населения на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование    и   передачу  моих  персональных  данных,

хранящихся  в  моем  личном  деле,  в  целях  реализации  мер  социальной

поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

_____________________                 _______________________

       Дата                                   Подпись

                            Расписка-уведомление

     Документы _____________________ приняты "___" ___________________ г.

     Регистрационный N ______________________.

     Подпись лица, принявшего документы _________________

     Расшифровка подписи ________________________