Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 14 января 2013 г. N 3-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление

реабилитированным лицам меры социальной поддержки

в виде одного раза в год денежной компенсации стоимости

проезда железнодорожным транспортом (туда и обратно

в пределах Российской Федерации) либо 50 процентов стоимости

проезда водным, воздушным или междугородным автомобильным

транспортом (туда и обратно в пределах Российской Федерации)

     Управление министерства социального развития, опеки и попечительства

                             Иркутской области по

     ________________________________________________________________

                                    Заявление

                        о компенсации расходов на проезд

     От _________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя и (если имеется) отчество)

_________________________________________________________________________

                 (полный адрес места жительства, фактического

                       проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (полный адрес места жительства, фактического

               проживания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, Удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     На  основании  статьи  1 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008

года  N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области"

     прошу  выплатить  мне  компенсацию  расходов на проезд через (нужное

указать):

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

     выплачивать через отделение связи N          ________________

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                            (N текущего счета)

Дата		Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют	Подпись специалиста

Заявление зарегистрировано           "_____" ________ 20__ г. N _________