Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 августа 2013 г. N 172-МПР

"Приложение

к Положению о порядке предоставления меры социальной поддержки

в виде единовременной выплаты детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей, награжденным

при окончании общеобразовательного учреждения золотой

или серебряной медалями "За особые успехи в учении"

                          В управление министерства социального развития,

                           опеки и попечительства Иркутской области по

                            __________________________________________

                                         (наименование)

     от гр. _____________________________________________________________

             (фамилия, имя и (если имеется) отчество заявителя полностью,

_________________________________________________________________________

                     день, месяц и год рождения)

     зарегистрирован(а) по адресу: г.____________________________________

     ул. _________________________ дом, _____________ кв. _______________

     дата регистрации, ________________ номер телефона __________________

     Данные паспорта заявителя:

     серия __________, N _________, выдан (кем и когда) _________________

                               Заявление

     В  соответствии  с постановлением администрации Иркутской области от

3   декабря  2007  года  N  281-па  прошу  предоставить  меру  социальной

поддержки    в    виде  единовременной  выплаты  детям-сиротам  и  детям,

оставшимся    без    попечения   родителей,  награжденным  при  окончании

общеобразовательного  учреждения  золотой  или  серебряной  медалями  "За

особые успехи в учении", ребенку

     ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка полностью,

     ____________________________________________________________________

                      день, месяц и год рождения ребенка)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

     Я, _________________________________________________________________

     предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Выплату прошу перечислить в ________________________________________

                      (наименование банка или иной кредитной организации)

     на текущий счет N __________________________________________________

     "____" ______ 20___ г.       _______________________________________

                                             (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Документы _________________ приняты ______________________ 20____ г.

     Регистрационный N _____________________________________________

     Подпись лица, принявшего документы ____________________________