Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 26 сентября 2013 г. N 404-ПП

"Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

из областного бюджета в целях финансового

обеспечения (возмещения) затрат в связи

с реализацией мероприятий, направленных

на поддержку и развитие малого

и среднего предпринимательства

                 В министерство экономического развития Иркутской области

                 от __________________________________

                 _____________________________________

                 _____________________________________

                 _____________________________________

                                Заявление

                          на получение субсидии

     Прошу    предоставить    субсидию  из  областного  бюджета  в  целях

финансового   обеспечения  (возмещения)  затрат  в  связи  с  реализацией

мероприятий,  направленных  на  поддержку  и  развитие  малого и среднего

предпринимательства, в том числе на:

     1.  компенсацию  части  процентной ставки по кредитам и части затрат

по уплате лизинговых платежей ___________ рублей;

     2.  субсидирование  части  затрат на технологическое присоединение к

объектам электросетевого хозяйства ___________ рублей;

     3.  содействие  повышению  энергоэффективности  производства _______

рублей;

     4.  поддержку  начинающих  малых  инновационных компаний ___________

рублей;

     5.    поддержку  действующих  инновационных  компаний  _____________

рублей.

     (нужное отметить символом "V")

     Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства

     Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства ______

_________________________________________________________________________

                           (полное наименование)

__________________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Телефон (________)_____________ Факс __________ E-mail ________________

Учредители (ФИО) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (ИП) (ФИО, паспортные данные, телефон) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________

Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД): ____

_________________________________________________________________________

Осуществляемый  вид  экономической  деятельности,  на  развитие  которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________

_________________________________________________________________________

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___ год	20___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Чистая прибыль	тыс.руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Размер уплаченных налогов	тыс.руб.
Дебиторская задолженность	тыс.руб.
Займы и кредиты	тыс.руб.
Кредиторская задолженность	тыс.руб.
Средняя численность работников на последнюю отчетную дату	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс.руб.

     Планируемое увеличение численности работников в течение 12 месяцев с

момента получения субсидии _____________ чел.

Сведения о ранее полученных бюджетных средствах,  в  том  числе  субсидий#

(перечислить наименования, год, сумму) __________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                           (наименование субъекта малого или среднего

                               предпринимательства, организации,

_________________________________________________________________________

    образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

                       предпринимательства)

     не    являюсь  кредитной,  страховой  организацией  (за  исключением

потребительских  кооперативов),  инвестиционным фондом, негосударственным

пенсионным   фондом,  профессиональным  участником  рынка  ценных  бумаг,

ломбардом;

     не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляем#  предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых  (за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых);

     не  имею  просроченных  платежей  в  бюджеты  всех уровней бюджетной

системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

     не  нахожусь  в  процедуре  конкурсного  производства  и  в процессе

ликвидации или реорганизации;

     не  допустил  фактов  нарушения порядка, условий и обеспечил целевое

использование  ранее  предоставленных  субсидий  в  течение  трех  лет  с

момента их получения;

     не  получал  аналогичную  субсидию  в  течение  трех  лет  до подачи

документов  для  участия в конкурсе (кроме начинающих малых инновационных

компаний).

     Ознакомлен  и  согласен  с  требованиями  о  размещении информации в

Реестре  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки.

     Ознакомлен  и  согласен  с  условием получения информации о принятом

решении    в    информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет"  на

официальном  сайте министерства экономического развития Иркутской области

(www.economy.irkobl.ru).

     К    заявке    прилагаются   документы,  установленные  требованиями

Положения  о  предоставлении  субсидии  из  областного  бюджета  в  целях

финансового   обеспечения  (возмещения)  затрат  в  связи  с  реализацией

мероприятий,  направленных  на  поддержку  и  развитие  малого и среднего

предпринимательства,     утвержденного    постановлением    Правительства

Иркутской области от 14 ноября 2012 года N 636-пп.

Настоящим _______________________________________________________________

          (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства,

                                    организации,

_________________________________________________________________________

    образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

                          предпринимательства)

гарантирую достоверность представленных сведений.

"__" __________ 20____ года         ________________/_________________.".

                             (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

                                      М.П.