Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных работников органов местного самоуправления города Иркутска, иных субъектов персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 15 октября 2012 г. N 031-06-2042/12 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 9 августа 2012 г. N 031-06-1614/12

                               Форма согласия

                      на обработку персональных данных

                работников органов местного самоуправления

                              города Иркутска,

                      иных субъектов персональных данных

                   (с изменениями от 15 октября 2012 г.)

     1. Сведения о субъекте персональных данных:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (Указывается фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных

        данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

       сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     2. Сведения о представителе субъекта персональных данных*:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (Указывается фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

       персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

        его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и

       выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя.

     *Включается в согласие и заполняется только при получении согласия

от представителя субъекта персональных данных)

     3. Сведения об операторе персональных данных:

     ____________________________________________________________________

          (Указывается наименование и юридический адрес оператора,

             получающего согласие субъекта персональных данных)

     4. Цели обработки персональных данных:

     ____________________________________________________________________

     5. Перечень персональных данных, на обработку которых дается

согласие субъекта персональных данных:

     ____________________________________________________________________

           (Указывается минимальный объем персональных данных,

       необходимых для достижения целей обработки персональных данных,

                        указанных в п.4 согласия)

     6. Сведения о лице, осуществляющем обработку персональных данных по

поручению оператора*:

     ____________________________________________________________________

      (Указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

    осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора.

      *Включается в согласие и   заполняется   только   при   поручении

оператором обработки персональных данных другому лицу)

     7. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается согласие, общее описание используемых оператором способов

обработки персональных данных:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (Например: хранение, уточнение, обезличивание, систематизация)

     8. Срок действия настоящего согласия и способ его отзыва:

     ____________________________________________________________________

      (Указывается срок, в течение которого действует согласие субъекта

         персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не

                      установлено федеральным законом)

                                          _______________________________

                                                  (дата, подпись субъекта

                                                     персональных данных)