Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

                                                   Мэру городского округа

                                муниципального образования "город Саянск"

                                _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего (ей): ______________________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия ________ N _______________

                                Выдан:  _________________________________

                                "_____" _______________________ 20____ г.

                                Тел: ____________________________________

                               Заявление

Прошу поставить меня на учет как гражданина, имеющего право на бесплатное

предоставление земельного участка в собственность _______________________

________________________________________________________ в соответствии с

 (указать вид разрешенного использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

                        (указать норму Закона,

_________________________________________________________________________

      дающую право на бесплатное предоставление земельного участка)

отношусь к следующей категории: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее земельный участок в собственность бесплатно не предоставлялся. ____

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие в соответствии со ст.ст. 6, 9 Федерального Закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" администрации городского

округа  муниципального  образования  "город Саянск" (далее - оператор) на

обработку    (в    том  числе  на  сбор,  использование,  систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение,

передачу,  обезличивание, блокирование и уничтожение) персональных данных

бессрочного действия.

За  указание  неправильных  сведений  лицо,   подписавшее   заявление   и

заверившее его, несет ответственность по закону

"____" ______________ 20___ г.              Подпись _____________________

Время ______ ч. ______ мин

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Ко/во страниц
1
2
3

Расписка о принятии документов на руки получена

________________/_______________________/_________________

   подпись           фамилия И.О.              дата