Приложение 1. Протокол решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Иркутской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 13 апреля 2015 г. N 27-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о деятельности

комиссии министерства здравоохранения

Иркутской области по отбору пациентов

для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

(с изменениями от 13 апреля 2015 г.)

         Протокол решения комиссии министерства здравоохранения 

            Иркутской области по отбору пациентов для оказания 

         высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия)

дата                                                          N

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

в составе: ______________________________________________________________

Пациент

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Дата рождения: _____________ г.р.

Место жительства (пребывания): __________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния) _________________________________________

Заключение Комиссии: (нужное подчеркнуть)

1) Имеются медицинские показания для направления  пациента  в медицинскую

организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Код вида ВМП: ___________________________________________________________

Наименование медицинской организации: ___________________________________

2) Отсутствуют   медицинские   показания    для    направления   пациента

в медицинскую   организацию  для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи.

Рекомендовано: __________________________________________________________

3) Необходимо проведение дополнительного обследования.

Диагноз заболевания (состояния): ________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Наименование медицинской   организации,  в которой рекомендуется провести

дополнительное обследование: ____________________________________________

Председатель Комиссии ___________________________________________________

Секретарь Комиссии ______________________________________________________