Приложение 2. Выписка из протокола решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 13 апреля 2015 г. N 27-МПР настоящее приложение дополнено приложением 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о деятельности

комиссии министерства здравоохранения

Иркутской области по отбору пациентов

для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

                                 Выписка

        из протокола решения комиссии министерства здравоохранения

           Иркутской области по отбору пациентов для оказания

        высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия)

дата                                                      N

Комиссией, действующей на основании _____________________________________

в составе: ______________________________________________________________

принято решение, что пациенту

Ф.И.О.: ________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

адрес проживания (пребывания): _________________________________________,

(указать сведения о принятом решении) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии ___________________________________________________

Секретарь Комиссии ______________________________________________________