Приказ Министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области от 30 сентября 2013 г. N 8-МПР "О порядке работы конкурсной комиссии и Методике проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области
от 30 сентября 2013 г. N 8-МПР
"О порядке работы конкурсной комиссии и Методике проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области"

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2014 г.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства жилищной политики, энергетики и транспорта Иркутской области от 1 апреля 2015 г. N 19-МПР настоящий приказ признан утратившим силу

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 года N 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации", руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области:

1. Утвердить Положение о сроках и порядке работы конкурсной комиссии для проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области (прилагается).

2. Утвердить Методику проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области (прилагается).

3. Признать утратившим силу приказ министерства жилищной политики, энергетики и транспорта Иркутской области от 18 июня 2012 года N 5/1-мр "Об организации конкурса на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы Иркутской области и включению в кадровый резерв в министерстве".

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Номер "N 5/1-мр" следует читать как "N 5/1-мпр"

4. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию и размещению на официальном сайте министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Министр жилищной политики и энергетики Иркутской области

Е.В.Селедцов

Положение
о сроках и порядке работы конкурсной комиссии для проведения конкурса на замещение
вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области
в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области
(утв. Приказом Министерства жилищной политики
и энергетики Иркутской области
от 30 сентября 2013 г. N 8-МПР)

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2014 г.

Глава 1. Общие положения

1. Настоящим Положением определяются сроки и порядок работы конкурсной комиссии для проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области (далее - конкурсная комиссия).

2. Работа конкурсной комиссии осуществляется в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 года N 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации", Законом Иркутской области от 4 апреля 2008 года N 2-оз "Об отдельных вопросах государственной гражданской службы Иркутской области", иными нормативными правовыми актами.

3. Конкурсная комиссия действует на постоянной основе.

4. Настоящее Положение применяется при проведении конкурсов на включение государственных гражданских служащих Иркутской области, граждан Российской Федерации в кадровый резерв министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области (далее - Министерство).

Глава 2. Полномочия, права и обязанности членов конкурсной комиссии

5. Председатель конкурсной комиссии:

1) участвует в заседаниях конкурсной комиссии;

2) проверяет кворум;

3) руководит деятельностью конкурсной комиссии;

4) проводит заседания конкурсной комиссии;

5) обеспечивает соблюдение порядка работы конкурсной комиссии;

6) знакомится с конкурсными документами, предусмотренными законодательством;

7) голосует по вопросам, рассматриваемым на заседании конкурсной комиссии;

8) подписывает протоколы заседаний, решения конкурсной комиссии по результатам конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в Министерстве (далее - конкурс);

9) вносит предложения по вопросам, относящимся к компетенции конкурсной комиссии.

6. Заместитель председателя конкурсной комиссии:

1) участвует в заседаниях конкурсной комиссии;

2) осуществляет полномочия председателя конкурсной комиссии в случае его отсутствия, а также по его поручению;

3) знакомится с конкурсными документами, предусмотренными законодательством;

4) голосует по вопросам, рассматриваемым на заседании конкурсной комиссии;

5) вносит предложения по вопросам, относящимся к компетенции конкурсной комиссии;

6) подписывает решения конкурсной комиссии по результатам конкурса.

7. Секретарь конкурсной комиссии:

1) участвует в заседаниях конкурсной комиссии;

2) информирует членов конкурсной комиссии о дате, месте и времени проведения заседания конкурсной комиссии, обеспечивает их необходимыми конкурсными документами, предусмотренными законодательством;

3) принимает поступающие в конкурсную комиссию документы и материалы, проверяет правильность их оформления, формирует их для рассмотрения на заседании конкурсной комиссии;

4) ведет протокол заседания конкурсной комиссии;

5) оформляет решения конкурсной комиссии по результатам конкурса;

6) подписывает протоколы заседаний, решения конкурсной комиссии по результатам конкурса;

7) голосует по вопросам, рассматриваемым на заседании конкурсной комиссии;

8) вносит предложения по вопросам, относящимся к компетенции конкурсной комиссии;

9) обеспечивает хранение и передачу в архив Министерства протоколов заседаний, решений конкурсной комиссии по результатам конкурса в соответствии с законодательством.

8. Члены конкурсной комиссии:

1) участвуют в заседаниях конкурсной комиссии;

2) вносят предложения по вопросам, относящимся к компетенции конкурсной комиссии;

3) голосуют по вопросам, рассматриваемым на заседании конкурсной комиссии;

4) подписывают решения конкурсной комиссии по результатам конкурса.

9. Председатель, заместитель председателя, секретарь, иные члены конкурсной комиссии не вправе распространять сведения, составляющие государственную и иную охраняемую законом тайну, а также персональные данные о государственных гражданских служащих Иркутской области, гражданах Российской Федерации, допущенных к участию в конкурсе (далее - кандидаты), полученные в ходе проведения конкурса, за исключением случаев, установленных федеральным законодательством.

10. Председатель, заместитель председателя, секретарь, иные члены конкурсной комиссии обязаны соблюдать порядок ее работы.

Глава 3. Порядок проведения заседаний конкурсной комиссии

11. Заседание конкурсной комиссии проводится при наличии не менее двух кандидатов.

12. В ходе заседания конкурсная комиссия:

1) определяет конкретные конкурсные процедуры с использованием не противоречащих федеральным законам и другим нормативным правовым актам Российской Федерации методов оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов, включая индивидуальное собеседование, анкетирование, проведение групповых дискуссий, написание реферата или тестирование по вопросам, связанным с выполнением должностных обязанностей по вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в Министерстве, на замещение которой претендуют кандидаты (далее - вакантная должность);

2) оценивает соответствие кандидатов квалификационным требованиям к вакантной должности на основании представленных ими документов об образовании и о квалификации, прохождении гражданской или иной государственной службы, осуществлении другой трудовой деятельности;

3) оценивает профессиональный уровень кандидатов на замещение вакантной должности на основе выбранных конкурсных процедур в соответствии с Методикой проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области. При оценке профессиональных и личностных качеств кандидатов конкурсная комиссия исходит из соответствующих квалификационных требований к вакантной должности и других положений должностного регламента по этой должности, а также иных положений, установленных законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе.

13. Заседание конкурсной комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей от общего числа ее членов, при отсутствии кворума председатель конкурсной комиссии объявляет дату проведения нового заседания конкурсной комиссии.

14. На заседании конкурсной комиссии ведется протокол заседания. В протоколе заседания указываются:

1) порядковый номер протокола заседания;

2) дата и место проведения заседания;

3) ФИО, должность членов конкурсной комиссии, присутствующих на заседании;

4) повестка дня;

5) рассматриваемые на конкурсной комиссии вопросы;

6) результаты открытого голосования, принятое решение по результатам конкурса.

15. Протокол заседания составляется не позднее 7 календарных дней после проведения заседания и подписывается председателем и секретарем конкурсной комиссии.

Глава 4. Порядок принятия и оформления решений конкурсной комиссии

16. По результатам конкурса конкурсная комиссия в установленном порядке принимает следующие решения:

1) о признании одного из кандидатов победителем конкурса;

2) о непризнании кандидата (кандидатов) победителем конкурса;

3) о включении кандидата (кандидатов) в кадровый резерв Министерства в соответствии с пунктом 20 настоящего Положения;

4) об отсутствии кандидатов, отвечающих квалификационным требованиям к вакантной должности в случае, предусмотренном в пункте 17 настоящего Положения.

17. Если при оценке профессиональных и личностных качеств кандидатов каждый из них набрал среднее арифметическое менее 60 баллов, то конкурсная комиссия принимает решение о том, что в результате проведения конкурса не были выявлены кандидаты, отвечающие квалификационным требованиям к вакантной должности.

18. Решение конкурсной комиссии по результатам проведения конкурса принимается в отсутствии# кандидатов, после оценки их профессиональных и личностных качеств.

19. Победителем конкурса признается кандидат, получивший при голосовании простое большинство голосов членов конкурсной комиссии, присутствующих на заседании, набравший наибольшее среднее арифметическое баллов, за исключением случая, предусмотренного в пункте 17 настоящего Положения.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области от 18 июня 2014 г. N 45-МПР в пункт 20 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

20. В отношении кандидата (кандидатов), набравшего (набравших) среднее арифметическое менее победителя конкурса, но более 60,1 балла, конкурсная комиссия вправе принять решение о включении в кадровый резерв Министерства, имеющее рекомендательный характер.

21. Результаты открытого голосования фиксируются в протоколе заседания и оформляются решением конкурсной комиссии по результатам конкурса не позднее 7 календарных дней со дня его завершения.

Министр жилищной политики и энергетики Иркутской области

Е.В.Селедцов

Информация об изменениях:

Приказом Министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области от 18 июня 2014 г. N 45-МПР в настоящую Методику внесены изменения

См. текст Методики в предыдущей редакции

Методика проведения конкурса
на замещение вакантной должности государственной гражданской службы
Иркутской области в министерстве жилищной политики и энергетики Иркутской области
(утв. Приказом Министерства жилищной политики и энергетики
Иркутской области от 30 сентября 2013 г. N 8-МПР)

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2014 г.

Глава 1. Общие положения

1. Настоящая Методика определяет отдельные вопросы организации проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области в (далее - конкурс) и использования не противоречащих федеральному законодательству и другим нормативным правовым актам Российской Федерации методов оценки профессиональных и личностных качеств государственных гражданских служащих Иркутской области, граждан Российской Федерации, допущенных к участию в конкурсе (далее - кандидаты).

2. Конкурс проводится в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Положением о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 года N 112 (далее - Указ), иными нормативными правовыми актами.

3. Настоящая Методика применяется при проведении конкурсов на включение государственных гражданских служащих Иркутской области, граждан Российской Федерации в кадровый резерв министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области (далее - Министерство).

Глава 2. Организация проведения конкурса

4. Объявление конкурса осуществляется в соответствии с Указом с учетом служебной записки представителю нанимателя от руководителя структурного, внутриструктурного подразделения Министерства, в котором имеется вакантная должность государственной гражданской службы Иркутской области.

5. В целях реализации решения представителя нанимателя о проведении конкурса отдел государственной гражданской службы в управлении нормативно-аналитической деятельности и государственной гражданской службы Министерства (далее - Отдел) осуществляет следующие функции:

1) организует подготовку и размещение в течение трех рабочих дней со дня принятия представителем нанимателя решения о проведении конкурса на официальном сайте Министерства и государственной информационной системы в области государственной службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" объявления о приеме документов для участия в конкурсе и информацию о конкурсе, предусмотренной Указом;

2) организует подготовку и направление в течение 3 рабочих дней со дня принятия представителем нанимателя решения о проведении конкурса объявления о приеме документов для участия в конкурсе и информации о конкурсе, предусмотренной Указом, в управление пресс - службы и информации Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области для публикации в периодическом печатном издании, в случае принятия решения представителем нанимателя;

3) осуществляет прием и регистрацию в журнале регистрации с присвоением порядкового номера заявления на участие в конкурсе. К заявлению прилагаются документы, указанные в пунктах 7 и 8 Положения о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, утвержденного Указом (далее - конкурсные документы), а также сведения согласно приложениям 1, 2 к настоящей Методике.

Конкурсные документы, представленные не в полном объеме или с нарушением правил оформления, а также после истечения установленной даты для их предоставления, без уважительной причины не принимаются;

4) выдает расписку государственному гражданскому служащему, гражданину, изъявившему желание участвовать в конкурсе (далее - претенденты), в получении конкурсных документов с указанием даты их подачи;

5) обеспечивает в соответствии с законодательством проверку достоверности сведений, представленных претендентами. Срок проверки достоверности сведений не может превышать 60 календарных дней со дня представления документов на участие в конкурсе;

6) передает конкурсные документы в конкурсную комиссию для проведения конкурса (далее - конкурсная комиссия) в течение 3 рабочих дней после завершения проверки;

7) запрашивает у начальников структурных, внутриструктурных подразделений Министерства перечень вопросов для тестирования, анкетирования, групповых дискуссий, темы для написания реферата по направлениям, связанным с выполнением должностных обязанностей по вакантной должности государственной гражданской службы Иркутской области, на замещение которой проводится конкурс (далее - вакантная должность);

8) организует подготовку и направление информации о дате, месте и времени проведения второго этапа конкурса в письменной форме претендентам, допущенным к участию в конкурсе (далее - кандидаты) не позднее, чем за 15 календарных дней до его начала;

9) подготавливает и направляет информацию претендентам в письменной форме об отказе в участии в конкурсе в случаях, установленных Указом, в течение 7 календарных дней со дня принятия такого решения;

10) подготавливает и направляет сообщения о результатах конкурса в письменной форме кандидатам в 7-дневный срок со дня его завершения;

11) организует подготовку и размещение в 7-дневный срок на официальном сайте Министерства и государственной информационной системы в области государственной службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информацию о результатах конкурса.

Глава 3. Методы оценки кандидатов

6. В соответствии с федеральным законодательством методами оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов являются индивидуальное собеседование, анкетирование, проведение групповых дискуссий, написание реферата или тестирование по вопросам, связанным с выполнением должностных обязанностей по вакантной должности.

7. Использование конкретного метода оценки включает соответствующую бальную систему оценки, предусмотренную в главах 4-8 настоящей Методики.

8. Бальная система оценки содержит следующие критерии и рассчитывается как среднее арифметическое:

Неудовлетворительно	от 0 до 60 баллов
Хорошо	от 60,1 до 85 баллов
Отлично	от 85,1 до 100 баллов

Глава 4. Анкетирование

9. Анкетирование производится по вопросам, исходя из квалификационных требований к уровню и характеру знаний и навыков, предъявляемых к вакантной должности и в соответствии с положениями должностного регламента, задачами и функциями структурного, внутриструктурного подразделения Министерства, в котором имеется вакантная должность, для замещения которой проводится конкурс.

10. Анкета самостоятельно заполняется кандидатом в течение времени, определенного конкурсной комиссией.

11. При разработке анкеты включаются вопросы, раскрывающие следующую информацию: общие вопросы, о перспективах работы, об образовании и о квалификации, стаже и опыте работы по специальности, направлению подготовки, о профессиональных знаниях и навыках, о рекомендациях и (или) рекомендательных письмах, которые могут быть даны кандидату, о хобби, увлечениях.

Результаты анкетирования оцениваются по 100 бальной системе.

Глава 5. Тестирование

13. Тестирование представляет собой метод, использующий стандартизированные вопросы и задачи (тесты), имеющие определенную шкалу значений, для проверки профессиональных знаний с помощью тестов и установления на этой основе количественных показателей, позволяющих определить уровень профессиональных знаний и подготовки кандидата.

14. Тест должен обеспечивать проверку знаний кандидатом Конституции Российской Федерации, федеральных законов, Устава Иркутской области, других нормативных правовых актов применительно к исполнению должностных обязанностей по вакантной должности,

15. Тест должен содержать 50 вопросов. Каждый правильный ответ оценивается по 2 балла.

Глава 6. Написание реферата

16. Подготовка реферата включает в себя написание обзорной работы по одной из предложенных конкурсной комиссией тем.

Требования к тексту реферата:

1) объем реферата от 3 до 10 страниц;

2) шрифт 14, Times New Roman через 1,5 интервала;

3) наличие стандартных ссылок на использованные источники литературы.

17. Реферат представляется кандидатом до установленного конкурсной комиссией срока.

18. При оценке реферата на заседании конкурсной комиссии конкурсной комиссией используются следующие критерии оценки реферата (по 10 баллов за каждый пункт):

1) соответствие формальным требованиям (объем, сроки, оформление);

2) раскрытие темы;

3) умение анализировать и дать оценку сложившейся ситуации по указанной теме;

4) обоснованность и практическая реализуемость предложений по совершенствованию данного вида деятельности;

5) логическая последовательность;

6) научность, широта знаний;

7) умение выделять главное, делать выводы;

8) видение сути проблемы;

9) видение альтернативных вариантов решения той или иной проблемы;

10) наличие ссылок на нормативные правовые акты, инструкции, положения.

Глава 7. Индивидуальное собеседование

Индивидуальное собеседование заключается в устных ответах на вопросы, задаваемые конкурсной комиссией в соответствии с положениями должностного регламента, задачами и функциями структурного, внутриструктурного подразделения Министерства, в котором имеется вакантная должность, и позволяющие определить уровень необходимых профессиональных знаний, навыков и подготовки кандидата

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

20. Ответы на вопросы оцениваются по 100 бальной системе.

Глава 8. Проведение групповых дискуссий

Тематика проведения групповой дискуссии определяется конкурсной комиссией по предложению руководителя структурного, внутриструктурного подразделения Министерства, в котором имеется вакантная должность.

Проведение групповых дискуссий осуществляется в свободной форме среди кандидатов по вопросам в соответствии с положениями должностного регламента, задачами и функциями структурного, внутриструктурного подразделения Министерства, в котором имеется вакантная должность. При использовании данного метода оценки выявляются наиболее самостоятельные, активные, информированные, логично рассуждающие, обладающие необходимыми профессиональными и личностными качествами кандидаты.

Навыки ведения дискуссии, уровень знаний кандидата оцениваются по 100 бальной системе.

Министр жилищной политики и энергетики Иркутской области

Е.В.Селедцов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Методике проведения конкурса на замещение

вакантной должности государственной гражданской

службы Иркутской области в министерстве

жилищной политики и энергетики Иркутской области

                       Сведения о свойственниках*

      ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Ваши  свойственники  (братья,  сестры,  родители,  дети  супругов  и

супруги детей).

     Если  свойственники  изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  необходимо

также указывать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень свойства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

     "___" _________________ 20___ г.           Подпись _____________

     ________________________________________________________________

     "___" _________________ 20___ г.    ____________________________

                                         (подпись, фамилия работника

                                               кадровой службы)

___________________

     *  Предлагается к заполнению на основании пункта 5 части 1 статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля  2004  года N 79-ФЗ "О государственной

гражданской  службе  Российской Федерации", согласно которой гражданин не

может    быть    принят    на    государственную  гражданскую  службу,  а

государственный    гражданский    служащий    не    может  находиться  на

государственной    гражданской  службе  в  случае  близкого  родства  или

свойства  (родители,  супруги,  дети,  братья,  сестры,  а  также братья,

сестры,  родители,  дети  супругов  и  супруги  детей)  с государственным

гражданским    служащим,    если    замещение  должности  государственной

гражданской    службы   связано  с  непосредственной  подчиненностью  или

подконтрольностью  одного  из  них  другому, и для обеспечения выполнения

других требований указанного Федерального закона.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Методике проведения конкурса на замещение

вакантной должности государственной гражданской

службы Иркутской области в министерстве

жилищной политики и энергетики Иркутской области

                                Опросный лист*

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

             (государственного гражданского служащего Иркутской области

                         (гражданина Российской Федерации)

     1. Почему Вы решили участвовать в конкурсе на замещение вакантной

должности государственной гражданской службы Иркутской области? _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Существуют ли проекты, которые разработаны и реализованы Вами

лично? Если да, то укажите какие: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В какой сфере деятельности Вы видите возможное развитие своей карьеры?

     /-\ Образования

     \-/

     /-\Науки

     \-/

     /-\ Экономики

     \-/

     /-\ Финансов

     \-/

     /-\ Культуры

     \-/

     /-\ Здравоохранения

     \-/

     /-\ Бизнеса

     \-/

     /-\ Государственное и муниципальное управление

     \-/

     /-\ Другое ___________________________________________________

     \-/

     Уровень управления:

     /-\Муниципальный

     \-/

     /-\Региональный

     \-/

     /-\Федеральный (с готовностью переезда в другой регион Российской Федерации)

     \-/

     4. Готовы ли Вы сменить:

	Да		Нет
- Сферу деятельности
- Место жительства

     5.   Какие  факторы  для  Вас  наиболее  важны  при  выборе  работы.

Расставьте  Ваши  приоритеты  (на первом месте - 1, на втором месте - 2 и

т.д.):

N	Мотивационные факторы	Рейтинг
1	Близость места работы к дому
2	Статус и значимость органов государственной власти (органов местного самоуправления, организации приоритетной сферы экономики)
3	Продвижение по карьерной лестнице
4	Приобретение нового опыта и знаний
5	Возможность управлять
6	Стабильность, надежность
7	Высокий личный социальный статус
8	Гибкий график работы
9	Самореализация
10	Сложность поставленных задач, нестандартные решения, творческий подход
11	Хороший коллектив
12	Финансовое благополучие
13	Возможность проявлять инициативу
14	Нормированный рабочий день
15	Служение стране, служение делу

     6. Укажите Ваши достижения в профессиональной сфере:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какие Ваши качества способствовали этим достижениям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Укажите цели, к которым Вы стремитесь в профессиональной

деятельности:

_________________________________________________________________________

     9. Какую информацию о себе Вы хотели бы добавить, которая

характеризовала бы Вас как управленца:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ____________________              ____________________

            (дата)                          (подпись)

     ___________________

     * Заполняется по желанию