Приложение 1. Отказ беременной от проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в 11-13 недель 6 дней беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке проведения

пренатальной (дородовой) диагностики

нарушения развития ребенка в Иркутской области

                                  Отказ

       беременной от проведения пренатальной (дородовой) диагностики

       нарушений развития ребенка в 11-13 недель 6 дней беременности

Я, ______________________________________________________ (ФИО полностью)

Паспорт: серия _______ N _____________

выдан кем _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отказываюсь (нужное подчеркнуть)

от бесплатного проведения пренатальной (дородовой) диагностики;

ультразвуковой диагностики;

биохимической диагностики;

от проведения инвазивной пренатальной (дородовой) диагностики:

По причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О  последствиях  рождения  ребенка  с  хромосомным  заболеванием или

пороками  развития  предупреждена  и несу полную ответственность за отказ

от  своевременной  диагностики  заболевания  у  моего  ребенка (что может

привести    к    снижению    качества  жизни  и  неблагоприятному  исходу

заболевания).

Пациент _________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Врач ____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество,)

Дата ______________________________