Приложение 1. Заключение пренатального консилиума

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке проведения

пренатального консилиума при выявленных

нарушениях развития ребенка в Иркутской области

                                Заключение 

                        пренатального консилиума

ФИО беременной __________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Пренатальный консилиум Областного перинатального центра в составе:

врача-генетика __________________________________________________________

врача-эксперта УЗ-диагностики ___________________________________________

врача-акушера-гинеколога ________________________________________________

с учетом срока гестации ______________ недель, результатов пренатального

ультразвукового обследования плода ______________________________________

________________________________________________________________________,

результатов генетического исследования плодного материала _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

установленного диагноза: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключений профильных специалистов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать специальность, ФИО)

определяет прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка как ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и рекомендует

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

врач-генетика                      ______________________________________

врач-эксперт УЗ-диагностики        ______________________________________

врач-акушер-гинеколог              ______________________________________

другие специалисты                 ______________________________________

Дата: "____" _____________________ 20____ года

Я, ______________________________________________________________________

     присутствуя    в    Областном  перинатального  центре  на  заседании

пренатального  консилиума,  принимаю  решение  о  досрочном  прекращении/

пролонгировании  данной  беременности.  Мне  в понятной и доступной форме

разъяснены    установленные/потенциальные   причины,  механизмы  и  сроки

формирования  обнаруженных  у  моего  ребенка  нарушений  внутриутробного

развития,                включая            подтвержденный        диагноз

хромосомного/генного/мультифакториального/иного  заболевания, возможности

и  последствия  хирургической  коррекции  выявленных  у  него  врожденных

пороков развития, а также прогноз для его жизни, здоровья и интеллекта.

     Я   удостоверяю,  что  текст  моего  информированного  добровольного

согласия  мной прочитан, назначение данного документа, а также полученные

разъяснения понятны и удовлетворяют меня в полной мере.

Подпись пациентки _______________________________________________________

Дата "_____" _________________ 20____ год.