Приложение 2. Уведомление о завершении беременности (наименование медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 8 апреля 2014 г. N 116-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о порядке проведения

пренатальной (дородовой) диагностики

нарушения развития ребенка в Иркутской области

(с изменениями от 8 апреля 2014 г.)

                 Уведомление о завершении беременности

        (наименование медицинской организации, подведомственной

             министерству здравоохранения Иркутской области)

ФИО ребенка: ___________________ ________________________________ ________________________________ Дата рождения ребенка или элиминации плода: (Нужное подчеркнуть) ________________________________ Дата смерти ____________________ Масса тела ребенка при рождении ________________________________	Место проживания матери во время беременности: обл. ___________________________ район __________________________ город (пос., село, деревня) ____ ________________________________
Ф.И.О. матери __________________ ________________________________ ________________________________ возраст матери _________________ номер родов матери _____________	Место рождения ребенка: Наименование учреждения ________ ________________________________ обл. ___________________________ район __________________________ город (пос., село, деревня) ____ ________________________________

Состояние при рождении: живорожденный ___________________ мертворожденный

___________________

Пол ребенка: М _________ Ж __________ интерсекс ______________ неизвестен

____________________

Близнецовость: да ___________ нет ___________

Выписан  (переведен): домой ____________ в больницу __________ жив ______

_____ умер ___________

Направление на аутопсию: да ___________ нет ___________

Срок беременности при выявлении порока (недель): ________________________

Проведено исследование:

-УЗИ (сроки и результаты) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Хорионобиопсия# (сроки и результаты) ____________________________________

_________________________________________________________________________

-Амниоцентез (сроки и результаты) _______________________________________

_________________________________________________________________________

-Кордоцентез (сроки и результаты) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Описание фенотипа  (при рождении или подробное по данным аутопсии): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач          /Ф. И.О./

_________________________________________________________________________

     Уведомление  заполняется  руководителем женской консультацией (ФАПа)

после родов или прерывания беременности по медицинским показателям.

     Уведомление  направлять  в  областной  перинатальный центр ГБУЗ ИОКБ

медико-генетическую консультацию