Приложение 4. Протокол ультразвукового исследования в первом триместре беременности (11-14 недель беременности)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Положению о порядке проведения

пренатальной (дородовой) диагностики

нарушения развития ребенка в Иркутской области

                   Протокол ультразвукового исследования

         в первом триместре беременности (11-14 недель беременности)

     ___________________                     N _________________

Ф.И.О.	Возраст
Вид исследования:	трансабдоминальный, трансвагинальный
Первый день последней менструации	срок беременности нед. ня# (ей)
В полости матки визуализируется	плодное (ых) яйцо(а) плод (а).
КТР мм	соответствует нел. беременности.
Сердцебиение плода: есть/нет	ЧСС уд/мин
Толщина воротникового пространства
Носовая кость не визуализируется	длина мм
Кровоток в венозном протоке	норма/реверс
Трикуспидальная регургитация	да /нет
Анатомия эмбриона
Кости свода черепа	Передняя брюшная стенка (целостность)
Сосудистые сплетения	Желудок
Срединное м-эхо	Мочевой пузырь
Позвоночник	Конечности верхние
Сердце 4-х камерный срез	нижние
Врожденные пороки развития:	Не обнаружено
Особенности строения плода
Преимущественная локализация хориона:	передняя, задняя, дно матки, область внутреннего зева
Структура хориона	не изменена/ изменена
Особенности придатков матки
Миометрий
Визуализация	удовлетворительная/ затруднена
Рекомендовано:
Заключение:
Ф.И.О. врача подпись

                   Протокол ультразвукового исследования

                 во втором - третьем триместре беременности

     _________________                            N _________________

Ф.И.О.	Возраст
Первый день последней менструации	срок беременности нед. дней
Имеется плод (а)	в головном /тазовом предлежании
Сердцебиение плода: есть/нет	ритмичное/ аритмичное уд/мин
Фетометрия: простая	расширенная
Бипариетальный размер головы мм	Длина костей голени: левой мм
	правой мм
Лобно-затылочный размер мм	Длина плечевой кости; левой мм
	правой мм
Окружность живота мм	Длина костей предплечья: левого мм
	правого мм
Длина бедренной кости: мм	Окружность головы мм
Размеры плода соответствуют нед.	пропорциональны/не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности
Предполагаемая масса плода г
Анатомия плода:
Кости свода черепа	Позвоночник
Боковые желудочки мозга	Легкие
Большая цистерна	4-камерный срез сердца
Мозжечок	Срез через 3 сосуда
Полость прозр. пер-ки	Желудок
Профиль, носовая кость	Кишечник
Глазницы	Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник	Мочевой пузырь
Конечности: верхние	Почки
нижние
Плацента. пуповина, околоплодные воды:
Плацента расположена;	по передней / задней стенке матки, больше справа / слева, в дне, на см выше внутреннего зева
Толщина плаценты мм. нормальная/ увеличена мм
Структура плаценты	Степень зрелости не соответствует сроку беременности
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие
Индекс амниотической жидкости мм	при норме мм
Пуповина имеет сосуда
Шейка матки мм. Внутренний зев: закрыт / открыт
Врожденные пороки развития:	данных не обнаружено
Обнаружены:
Особенности строения плода
Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток
Маточная артерия правая левая	средне-мозговая артерия
Артерия пуповины плода Нарушения кровотока не выявлены	Аорта плода Кровоток е венозном протоке умеренные/выраженные/терминальные
Визуализация плода: удовлетворительная/ затруднена в следствие
Заключение:
Рекомендовано:
Ф.И.О. врача Подпись