Приложение 2. Талон-направление (выдается в женской консультации для обращения беременной женщины в кабинет пренатальной диагностики в сроки первого триместра беременности 11-14 недель гестации)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 8 апреля 2014 г. N 116-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о порядке проведения

пренатального консилиума при выявленных

нарушениях развития ребенка в Иркутской области

(с изменениями от 8 апреля 2014 г.)

Штамп медицинской организации

                          Талон-направление

    (выдается в женской консультации для обращения беременной женщины

                  в кабинет пренатальной диагностики

       в сроки первого триместра беременности 11-14 недель гестации)

                          Данные о пациенте

            (заполняются в женской консультации по месту

                    наблюдения беременной женщины)

Номер кабинета пренатальной диагностики ____________________ Дата и время

приема __________________________________________________________________

Дата выдачи направления ________________________ Ж/К (МО) _______________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

_______________________ Конт. тел. врача ________________________________

Ф.И.О. беременной женщины _______________________________________________

Дата рождения _______________________________________ Адрес: город ______

____________________________ район ____________________________________ ,

ул. ____________________________________ , д. ______ , кор. ____________,

кв. ________________ , конт. телефон ____________________________________

профессия _______________________________________________________________

Анамнез: 1 день поел, менструации  ______________________________________

______________, количество родов _______________ вес (кг) ______________,

курение

да

нет

этническая группа

белая

черная

азиатка

Восточная Азия

др.;

рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе

да

нет

трисомия 21

трисомия 18

трисомия 13

индукция овуляции

да

нет

ЭКО

да

нет

(если да, укажите)

замороженная яйцеклетка

донорская яйцеклетка

донорский эмбрион

                         Данные об обследовании

            (заполняются регистратором/медсестрой в кабинете

                        пренатальной диагностики)

УЗИ: Дата ______________________. Номер МКПД ______________________. Врач

УЗД (ФИО) _______________________________________________________________

FMF сертификат (наличие) ________________________ FMF ID ________________

Многоплодная беременность

да

нет

количество плодов

_______________

Хориальность:

монохориальная

дихориальная

КТР (мм) плод 1_______________________ ТВП (мм) плод 1___________________

Носовая кость (мм) _________________. Комментарии (эхо-маркеры патологии)

_________________________________________________________________________

КТР (мм) плоды 2/3 _____________________________________________________.

ТВП (мм) плоды 2/3 ______________________________________________________

Носовая кость (мм) плоды 2/3 ___________________ Комментарии (эхо-маркеры

патологии) ______________________________________________________________

Диагноз: Беременность ____________________________________ недель.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взята кровь для биохимического скрининга материнских сывороточных маркеров

РАР -А, св. В-ХГЧ

Дата взятия крови ______________________________

ФИО медсестры кабинета пренатальной диагностики _________________________

Подпись врача кабинета пренатальной диагностики _________________________

     М.П. врача

     Примечание:    Направление   из  кабинета  пренатальной  диагностики

передается  в  лабораторию  биохимического  скрининга медико-генетической

консультации    Областного    перинатального  центра  вместе  с  образцом

сыворотки  крови  беременной для учета случаев пренатальной диагностики и

использования     данных,    необходимых    при    программном    расчете

комбинированного индивидуального риска хромосомной патологии у плода.