Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 18 апреля 2013 г. N 69-МПР

"Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Дача согласия на установление

отцовства лица, не состоящего в браке с матерью ребенка,

в случае смерти матери, признания ее недееспособной,

невозможности установления места нахождения матери

или в случае лишения ее родительских прав"

Бланк территориального            Утверждаю

подразделения (управления)        __________________________________

министерства социального          (Фамилия, имя и (если имеется) отчество

развития, опеки                   руководителя территориального

и попечительства                  подразделения

Иркутской области                 (управления), подпись, печать)

Дата составления акта

               Акт обследования условий жизни гражданина,

   желающего установить отцовство в отношении несовершеннолетнего

Дата обследования                    "_____" _______________ 20_____ года

Фамилия, имя и  (если имеется)  отчество,  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                  (фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

работающего в ___________________________________________________________

                 (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности _____________________________________________________________

проживающего:

адрес (по месту жительства) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (по месту пребывания) ____________________________________________.

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                 (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

составляет ________________ кв. м, состоит из        ____________ комнат,

размер каждой комнаты: ____ кв.м, ____ кв.м, ___ кв.м, ___ кв.м, ___кв.м,

на ____ этаже в ____-этажном доме.

Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой     площади      (хорошее,

удовлетворительное неудовлетворительное) _______________________________.

Наличие условий для проживания ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

                     (характер взаимоотношений

  между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой,

отношение родственников к факту установления гражданином отцовства, и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

                            (информация, полученная со слов гражданина,

                              членов его семьи, близких родственников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _______________________________".