Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 12 августа 2013 г. N 157-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту "Предоставление

многодетным семьям денежной компенсации

30 процентов расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг (холодное и горячее водоснабжение,

водоотведение, электроснабжение, газоснабжение

(в том числе поставка бытового газа в баллонах), отопление

(теплоснабжение, в том числе поставка твердого топлива,

включая его доставку, при наличии печного отопления)"

       В территориальное подразделение (управление) министерства

    социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

От гр. __________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (если имеется) отчество законного представителя

                        ребенка (детей), дата рождения)

Адрес места жительства (места пребывания): г.___________________________,

ул. _________________________________, дом __________, кв. _____________,

номер телефона: _________________________________________________________

Вид документа,  удостоверяющего личность законного  представителя ребенка

(детей): ________________________________________________________________

серия ___________ N __________ выдан (кем, когда) _______________________

Статус законного представителя __________________________________________

                           (мать, отец, усыновитель, опекун (попечитель),

                                     воспитатель в приемной семье)

Место   работы   законного  представителя  ребенка  (детей) (наименование

организации, адрес

телефон): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные второго законного представителя:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

Адрес места жительства (места пребывания): г.___________________________,

ул. _______________________, дом _____________, кв. _____________________

Место работы (наименование организации, адрес, телефон): ________________

_________________________________________________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 23 октября 2006 года

N  63-оз  "О  социальной  поддержке  в  Иркутской  области семей, имеющих

детей"  прошу предоставить денежную компенсацию расходов на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг _________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  о  том, что в случае получения денежной компенсации

расходов   на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  выплата

ежемесячная  выплата  социального пособия в размере 200 рублей на каждого

ребенка осуществляться не будет.

"_____" ___________ 20______ г.             _____________________________

                                                     (подпись)

             Для предоставления меры социальной поддержки

                   представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

а) матери _________________________________________________________ руб.;

б) отца ___________________________________________________________ руб.;

в) усыновителя (его супруга) ______________________________________ руб.;

г) опекуна (попечителя) (его супруга) _____________________________ руб.;

2. Алименты ________________________________________________________ руб.

3. Пенсия   (ребенка   (детей),   матери,   отца,  усыновителя,  опекуна,

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

4. Стипендия   ребенка   (детей),  матери,  отца,  усыновителя,   опекуна

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

5. Пособие   по   безработице   (матери,   отца,   усыновителя,   опекуна

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

6. Денежные   средства   на   содержание   ребенка   (детей)    (опекуна,

(попечителя)) ______________________________________________________ руб.

7. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью __________________

____________________________________________________________________ руб.

8. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. __________________ руб.

9. Иные доходы _____________________________________________________ руб.

     Все имеющиеся виды доходов семьи в заявлении отражены полностью,

     других доходов не имеем ___________________________________________.

     Способ  доставки   денежной  компенсации  расходов  на оплату жилого

     помещения и коммунальных услуг через:

     а) организации федеральной почтовой связи _________________________;

     б) банки или иные кредитные организации ____________________________

     ___________________________________________________________________;

     в) иные  организации,   осуществляющие доставку социального пособия,

     пособия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"_____" ___________ 20______ г.                 _________________________

                                                        (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

     предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации, недостоверных (поддельных) документов,

     сокрытие  данных,  влияющих  на  право предоставления мер социальной

поддержки.

     Обязуюсь    известить    о   наступлении  обстоятельств,  являющихся

основаниями  прекращения  предоставления мер социальной поддержки (утрата

семьей  статуса многодетной, семьи одиноких родителей, увеличение доходов

членов        семьи,     прекращение    посещения    ребенком    (детьми)

общеобразовательного  учреждения,  переезд  семьи  за  пределы  Иркутской

области  на постоянное место жительства) в течение 30 календарных дней со

дня их наступления.

Приложение _______________________________________ документов.

"_____" ___________ 20______ г.           _______________________________

                                         (подпись законного представителя

                                                 ребенка (детей))

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Документы                         приняты "_____" ____________ 20_____ г.

Регистрационный N ____________________________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)