Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 29 октября 2013 г. N 461-ПП

"Приложение

к Положению об областном конкурсе

на лучшие материалы средств массовой

информации, направленные на создание

тематического информационного продукта

(проекта) по профилактике экстремистских

и террористических проявлений

                                 Заявление

          на участие в областном конкурсе на лучшие материалы

                       средств массовой информации,

                  направленных# на создание тематического

                    информационного продукта (проекта)

     по профилактике экстремистских и террористических проявлений

1.	Ф.И.О. журналиста или главного редактора средства массовой информации
2.	Наименование номинации
3.	Наименование конкурсного материала
4.	Электронный адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", ссылки на выложенный материал в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
5.	Полное наименование средства массовой информации, в котором был опубликован, размещен или вышел в свет (эфир) конкурсный материал
6.	Краткая информация о средстве массовой информации, в котором был опубликован, размещен или вышел в свет (эфир) конкурсный материал (вид средства массовой информации, фактический адрес, адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", контактные телефоны)
7.	Ф.И.О., контактная информация о лице, ответственном за представленные сведения - контактный телефон, e-mail
8.	Реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации
9.	Подпись лица, ответственного за представленные сведения

Первый заместитель аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области

С.Н.Ольберг