Приложение N 2. Заявление о включении в реестр муниципальных информационных систем органов местного самоуправления города Иркутска

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 13 ноября 2015 г. N 031-06-1060/5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о муниципальных

информационных системах органов

местного самоуправления города Иркутска

(с изменениями от 13 ноября 2015 г.)

(На бланке обладателя муниципальной информационной системы)

                               Заявление

     о включении в реестр муниципальных информационных систем

           органов местного самоуправления города Иркутска

     1. _________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

в лице __________________________________________ просит зарегистрировать

                 (Ф.И.О. руководителя)

в реестре    муниципальных    информационных   систем  органов   местного

самоуправления города Иркутска:

________________________________________________________________________.

       (полное наименование муниципальной информационной системы)

     2.  С  Положением  о  муниципальных  информационных системах органов

местного самоуправления города Иркутска ознакомлены.

     3.    Для  оперативного  уведомления  по  вопросам  организационного

характера  и взаимодействия в процессе рассмотрения документов о внесении

сведений  о  муниципальной  информационной системе в реестр муниципальных

информационных  систем  органов  местного  самоуправления города Иркутска

уполномочен: ___________________________________________________________.

             (Ф.И.О., должность уполномоченного лица, тел., факс, E-mail)

     4. Реквизиты:

     Наименование: ______________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон, факс: _____________________________________________________

     e-mail: ____________________________________________________________

     http: ______________________________________________________________

     5. Перечень прилагаемых документов:

     1. Паспорт муниципальной информационной системы.

     2.  Копия  правового акта администрации города Иркутска, являющегося

правовым    основанием   для  эксплуатации  муниципальной  информационной

системы.

     3.  Акт,  составленный  в соответствии с распоряжением администрации

г.Иркутска  от  07.12.2010  N  031-10-1167/10 "Об утверждении Положения о

порядке  организации  и  проведения  работ  по  обеспечению  безопасности

персональных    данных    при  их  обработке  в  информационных  системах

персональных данных администрации г.Иркутска".

     4.   Копия  документа,  подтверждающего  права  (статус)  обладателя

муниципальной  информационной  системы  (если  произошла смена обладателя

муниципальной  информационной системы, указанного в документе, являющемся

правовым основанием ее создания).

     5. ________________________________________________________________.

     6. Достоверность   сведений,  содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах, подтверждаю: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Должность руководителя структурного

подразделения органа местного

самоуправления города Иркутска            __________________ И.О. Фамилия

                                          (личная подпись)

Администратор муниципальной

информационной системы                    __________________ И.О. Фамилия

                                          (личная подпись)