Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 23 октября 2013 г. N 215-МПР

"Приложение

к Положению о порядке предоставления, сохранения

и выплаты ежемесячных денежных выплат к пенсии,

установленных Законом Иркутской области

от 24 декабря 2010 года N 141-ОЗ

"О наградах Иркутской области

и почетных званиях Иркутской области"

                                                В управление министерства

                                              социального развития, опеки

                                       и попечительства Иркутской области

                                   по ___________________________________

                                   от ___________________________________

                                      __________________________________,

                                 (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                           (район, город, поселок)

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                улица __________________________________,

                                дом _____________________, кв. _________,

                                тел. ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу   назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  к  пенсии  в

соответствии  со  статьей  39 Закона Иркутской области от 24 декабря 2010

года  N 141-ОЗ "О наградах Иркутской области и почетных званиях Иркутской

области", как удостоенному

_________________________________________________________________________

            (наименование награды, почетного звания Иркутской

                        области, дата награждения)

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

гражданина;

     2)   копии  документов,  удостоверяющих  личность  и  подтверждающих

полномочия  представителя  гражданина  (в  случае обращения представителя

гражданина);

     3) копию пенсионного удостоверения;

     4)  копию  удостоверения к знаку отличия "За заслуги перед Иркутской

областью"  и  (или)  удостоверения к почетному званию "Почетный гражданин

Иркутской  области",  а  в  случае  его  (их)  утраты  -  копию  справки,

подтверждающей  награждение наградой Иркутской области и (или) присвоение

почетного звания Иркутской области.

     Выплату прошу перечислять:

     ____________________________________________________________________

                (счет в банке или иной кредитной организации)

     Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

     Подпись _______________________________".