Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 29 марта 2016 г. N 031-06-261/6 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешительной документации

на проведение земляных работ"

(с изменениями от 7 мая 2014 г., 29 марта 2016 г.)

                            Заявление о разрешении проведения

                            земляных работ (плановых; аварийных;

                            связанных с установкой рекламной конструкции)

                            Заместителю мэра - председателю Комитета

                            городского обустройства

                            _______________________________

                                        ФИО

                                        или

                            Начальнику управления - заместителю главы

                            _______________________ округа

                            управления ЖКХ _______________ округа

                            от __________________________________________

                               (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

                                    личность, адрес места жительства -

                               для физического лица; полное наименование,

                                юридический адрес, банковские реквизиты

                                         - для юридических лиц)

                               Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на проведение _______________________________

                                               (вид земляных работ)

по адресу: ____________________________________ протяженностью _______ м.

   (адрес проведения работ, предполагаемые размеры земельного участка;

        размер земельного участка, на котором устанавливается

        рекламная конструкция - при проведении земляных работ,

             связанных с установкой рекламной конструкции)

Нарушаемое благоустройство: асфальт _________ кв.м., газон ________ кв.м.

Начало производства работ: ____________ Окончание работ: ________________

Срок восстановления благоустройства: _______________________.

__________________   ____________   _______________________________

    должность          подпись            расшифровка подписи

                                 М.П.