Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 16 декабря 2013 г. N 580-ПП

"Приложение 1

к Положению о предоставлении отдельным

категориям граждан в Иркутской области

санаторно-курортных путевок

                          В управление министерства социального развития,

                              опеки и попечительства Иркутской области по

                              ___________________________________________

                             от ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу: ____________________

                              __________________________________________,

                              телефон ___________________________________

                                 Заявление

               о предоставлении санаторно-курортной путевки

     Прошу        предоставить        санаторно-курортную    путевку    в

санаторно-курортное  учреждение  в  соответствии с рекомендуемым профилем

лечения согласно медицинскому заключению ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

     Заявление    об  отказе  от  услуги  по  предоставлению  бесплатного

санаторно-курортного  лечения, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи

6.2  Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной

социальной    помощи",  на  20___  года  в  отделение  Пенсионного  фонда

Российской Федерации не подавал(а).

     Сведения о законном представителе ребенка-инвалида (инвалида):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка-инвалида (инвалида)		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае если законным представителем является юридическое лицо,

 то дополнительно указываются банковские реквизиты юридического лица:

_________________________________________________________________________

_______________________________        ____________________________

     (число, месяц, год)                (личная подпись заявителя)

     Сведения о лице, сопровождающем гражданина, имеющего I группу

инвалидности, или ребенка-инвалида:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего гражданина, имеющего I группу инвалидности, или ребенка-инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     ____________________________________________________________________

     Заявление и документы в соответствии с Положением о предоставлении

отдельным категориям граждан в Иркутской области санаторно-курортных

путевок, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 7

 декабря 2011 года N 387-пп, принял:

_______________________________      _____________         ______________

  (подпись должностного лица,        (число, месяц, год)      (фамилия,

ответственного за выдачу санаторно-                      имя, отчество)".

      курортных путевок)