Приложение 2

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению, переоформлению, прекращению

действия лицензий на заготовку, хранение, переработку

и реализацию лома черных металлов, цветных

металлов на территории Иркутской области

                               Руководителю службы потребительского рынка

                               и лицензирования Иркутской области

                               ____________________________________

                               от __________________________________

                               (наименование юридического лица/ФИО

                               индивидуального предпринимателя)

                               в лице _______________________________

                                             (должность, ФИО)

                  Заявление о предоставлении лицензии

         на осуществление деятельности по заготовке, хранению,

          переработке и реализации лома ______________ металлов

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице /индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) /Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
11.	Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
12.	Сведения о недвижимом имуществе (наименование, адрес расположения, площадь (протяженность), кадастровый номер), права на которое зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, с указанием реквизитов документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
12.1.1	Земельный участок
12.1.2	Здание
12.1.3	Сооружение
12.1.4	Строение
12.1.5	Помещение
13.	Контактный телефон, факс
14.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
15.	Адрес электронной почты
16.	Предоставление лицензии в форме электронного документа / на бумажном носителе
17.	Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (Да, Нет)

в лице _________________________________________________________________,

                              (должность, ФИО)

действующего на основании __________________________, просит предоставить

лицензию на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке

и реализации лома ____________ металлов.

Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.

Дата "___" _______________ 20__ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

________________________    ____________    _____________________________

      (должность)             (подпись)                (ФИО)

М.П.