Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению, переоформлению, прекращению
действия лицензий на заготовку, хранение, переработку
и реализацию лома черных металлов, цветных
металлов на территории Иркутской области
Руководителю службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
____________________________________
от __________________________________
(наименование юридического лица/ФИО
индивидуального предпринимателя)
в лице _______________________________
(должность, ФИО)
Заявление
о переоформлении лицензии от ________________ N ________
на осуществление деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома ______________ металлов в связи
с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресам, не указанным в лицензии или изменением
перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Заявитель:
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (если имеется) |
|
4. |
Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя |
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
6. |
Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
8. |
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
9. |
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя |
|
10. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
11. |
Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе |
|
12. |
Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
13. |
Контактный телефон, факс |
|
14. |
Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) |
|
15. |
Адрес электронной почты |
|
16. |
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг |
|
16.1 |
Сведения о наличие на праве собственности или ином законном основании недвижимого и движимого имущества, необходимого для осуществления лицензируемого вида деятельности в каждом из мест ее осуществления и соответствующего установленным требованиям (наименование, адрес расположения, площадь (протяженность), кадастровый номер, реквизиты документов, подтверждающих законность владения и пользования имуществом): |
|
|
Наименование |
Соответствие установленным требованиям (техническая документация, документы о проведении поверок и испытаний) |
16.1.1 |
Земельного участка |
|
16.1.2 |
Зданий |
|
16.1.3 |
Сооружений (строений) |
|
16.1.4 |
Помещений |
|
наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов черных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации: | ||
16.1.5 |
Пресс для пакетирования лома черных металлов (с усилием прессования не менее 2500 кН), либо пресс-ножниц (с усилием реза не менее 3000 кН), либо установки для дробления и сортировки легковесного лома (с мощностью привода не менее 495 кВт) |
|
16.1.6 Оборудования для сортировки или измельчения стружки | ||
наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов цветных металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации: | ||
16.1.7 |
Оборудования для определения химического состава лома и отходов цветных металлов |
|
16.1.8 |
Пресса для пакетирования лома и отходов цветных металлов |
|
16.1.9 |
Перечень иного оборудования (технических средств, инвентаря): |
|
|
1. ____________________________________________; |
|
|
2. ____________________________________________; |
|
|
3. ____________________________________________. |
|
16.2 |
Наличие необходимого штата работников, имеющих соответствующую квалификацию, с которыми заключены трудовые договоры: |
|
|
на каждом объекте по приему лома и отходов металлов: |
|
16.2.1 |
Контролер лома и отходов металла 2 разряда |
|
16.2.2 |
Лицо, ответственное за проведение радиационного контроля лома и отходов черных металлов |
|
16.2.3 |
Лицо, ответственное за проведение контроля лома и отходов черных металлов на взрывобезопасность |
|
16.2.4 |
Перечень иных квалификаций, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, в соответствии с используемым оборудованием |
|
|
1. ____________________________________________; |
|
|
2. ____________________________________________; |
|
|
3. ____________________________________________. |
|
не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации | ||
16.2.5 |
Прессовщик лома и отходов металла 1 разряда |
|
16.3 |
Наличие площадки с твердым (асфальтовым, бетонным) покрытием, предназначенной для хранения лома и отходов черных и цветных металлов |
|
17. |
Предоставление переоформленной лицензии в форме электронного документа / на бумажном носителе |
|
18. |
Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (Да, Нет) |
|
в лице _________________________________________________________________,
(должность, ФИО)
действующего на основании __________________________, просит переоформить
лицензию от ________________ N _________ на осуществление деятельности по
заготовке, хранению, переработке и реализации лома ______________________
металлов в связи с ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам
(перечень адресов)
_________________________________________________________________________
не указанным в лицензии) и (или) изменением перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг)
_________________________________________________________________________
Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.
Дата "___" _______________ 20__ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
_________________________ ________________ ________________________
(должность) (подпись) (ФИО)
М.П.
<< Приложение 3 Приложение 3 |
Приложение 9 >> Приложение 9 |
|
Содержание Приказ Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 27 сентября 2013 г. N 11-СПР "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.