Приложение 9

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению, переоформлению, прекращению

действия лицензий на заготовку, хранение, переработку

и реализацию лома черных металлов, цветных

металлов на территории Иркутской области

                               Руководителю службы потребительского рынка

                               и лицензирования Иркутской области

                               ____________________________________

                               от __________________________________

                               (наименование юридического лица/ФИО

                               индивидуального предпринимателя)

                               _____________________________________

                               в лице _______________________________

                                           (должность, ФИО)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Заявление

       о предоставлении дубликата лицензии от ______________ N ____

   на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и

             реализации лома ____________ металлов

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
11.	Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12.	Контактный телефон, факс
13.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
14.	Адреса электронной почты
15.	Предоставление дубликата лицензии в форме электронного документа / на бумажном носителе

в лице _________________________________________________________________,

(должность, ФИО)

действующего на основании ________, в связи с утратой лицензии от _______

__________ N ______ на осуществление деятельности по заготовке, хранению,

переработке и реализации лома _____________ металлов, просит предоставить

дубликат указанного документа.

Дата "___" _______________ 20__ г.

________________________    ______________    ___________________________

       (должность)            (подпись)                 (ФИО)

М.П.