Приложение 33

Приложение 33

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению, переоформлению, прекращению

действия лицензий на заготовку, хранение, переработку

и реализацию лома черных металлов, цветных

металлов на территории Иркутской области

                       Руководителю службы потребительского рынка

                       и лицензирования Иркутской области

                       _____________________________________

                       от __________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя, наименование юридического лица)

                                                                                                                             _____________________________________

                               Заявление

   о предоставлении сведений по конкретной лицензии на осуществление

  деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома

                   черных металлов, цветных металлов

Заявитель:

1.	ФИО гражданина / Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Адрес места жительства гражданина / место нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя
4.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Контактный телефон, факс
7.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
8.	Адреса электронной почты
9.	Предоставление сведений по конкретной лицензии в форме электронного документа / на бумажном носителе

просит  предоставить  информацию,  содержащуюся  в  реестре  лицензий  на

осуществление   деятельности   по  заготовке,  хранению,  переработке   и

реализации лома черных металлов, цветных металлов на территории Иркутской

области, в виде выписки в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование юридического лица; ФИО индивидуального предпринимателя;

                     номер и дата выдачи лицензии)

_________________________________________________________________________

____________________________   _____________________   __________________

           (ФИО)                    (подпись)                (дата)

М.П.