Приложение 2

Приложение 2

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 13 января 2014 г. N 2-ПП

"Приложение 2

к Порядку заключения министерством транспорта

Иркутской области соглашения о взаимодействии

и координации действий при перемещении

на специализированную стоянку, хранении

и возврате задержанных транспортных средств

на территории Иркутской области между министерством

транспорта Иркутской области, специализированной

организацией и территориальным органом федерального

органа исполнительной власти, осуществляющим

в установленном порядке производство по делам

об административных правонарушениях

в пределах своей компетенции

                                                В министерство транспорта

                                                Иркутской области

                                Заявление

               (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  заключить  соглашение о взаимодействии и координации действий

при  перемещении  на  специализированную  стоянку,  хранении  и  возврате

задержанных транспортных средств на территории Иркутской области.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество: _______________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, N, кем и

когда выдан): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных    предпринимателей    (дата,    серия,   N,  наименование

регистрирующего органа):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

(дата, серия, N, наименование налогового органа): _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя: _________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (в  случае,  если

имеется):

_________________________________________________________________________

Сведения о специализированной стоянке:

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (место нахождения): _______________________________________________

                           (район, населенный пункт, улица, номер дома)

_________________________________________________________________________

площадь стоянки: ________________________________________________________

сведения,   подтверждающие  права  индивидуального    предпринимателя  на

земельный участок, здания, сооружения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (свидетельство о праве собственности, договор аренды и др.)

категории  наземных  транспортных  средств,  типы  маломерных  судов  для

хранения которых предназначена специализированная стоянка: ______________

_________________________________________________________________________

(A, B, C, D, E, а также тракторы и другие самоходные дорожно-строительные

                      и иные машины и прицепы к ним,

_________________________________________________________________________

          моторная лодка, катер, парусное судно, гидроцикл и др.)

максимальное количество транспортных средств, которое может располагаться

на стоянке: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактные телефоны представителя специализированной организации:

_________________________________________________________________________

Сведения о специальной технике, специальных транспортных средствах:

сведения,   подтверждающие  права  индивидуального   предпринимателя   на

специальную технику, специальные транспортные средства: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (свидетельство о регистрации ТС, договор аренды и др.)

количество специальной   техники,   специальных   транспортных   средств,

предназначенных для перемещения задержанных транспортных средств: _______

_________________________________________________________________________

     данные    специальной  техники,  специальных  транспортных  средств,

предназначенных для перемещения задержанных транспортных средств:

Тип, вид, марка, модель	Тип, вид, категория транспортного средства, для перемещения которого предназначено специальное транспортное средство	Государственный регистрационный знак (для наземных транспортных средств), бортовой номер, название (для маломерных судов)	Год выпуска

     Примечание:     данным    заявлением    подтверждаю    достоверность

представленных  сведений  и  соответствие  специализированной организации

требованиям,  установленным  в  статье  2  Закона Иркутской области от 12

октября  2012 года N 93-ОЗ "О порядке перемещения транспортных средств на

специализированную  стоянку,  их хранения, оплаты расходов на перемещение

и   хранение,  возврата  транспортных  средств  на  территории  Иркутской

области"  и даю согласие на обработку персональных данных, в соответствии

с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Приложение:

     1.

     2.

     ....

     Подпись индивидуального предпринимателя   либо   его  представителя,

действующего по доверенности:

__________________________/_______________________________________/

                                   (расшифровка подписи)

М.П.

Дата ______________".