Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 29 января 2014 г. N 36-ПП

"Приложение

к Положению о порядке и условиях предоставления

социальной выплаты отдельным категориям

неработающих пенсионеров, работавших в сфере

физической культуры и проживающих

на территории Иркутской области

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                              наименование территориального подразделения

                          (управления) министерства социального развития,

                                 опеки и попечительства Иркутской области

                                   Заявление

                    о предоставлении социальной выплаты

     от _________________________________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                  (адрес места жительства, контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

     Прошу  предоставить  социальную  выплату на основании части 3 статьи

23  Закона  Иркутской  области  от  17  декабря  2008  года  N  108-оз "О

физической культуре и спорте в Иркутской области".

     Прошу выплачивать предоставленную социальную выплату через:

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (наименование организации федеральной почтовой связи)

     б) банк (кредитную организацию)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

      (наименование банка (кредитной организации), реквизиты банка

            (кредитной организации), номер счета заявителя)

     в) иную организацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование иной организации, осуществляющей доставку выплат,

                           реквизиты организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений,  документов  с  заведомо  недостоверными  сведениями,  сокрытие

обстоятельств, влияющих на предоставление социальной выплаты.

     Даю  свое согласие на передачу моих персональных данных, указанных в

заявлении  о предоставлении социальной выплаты, и документов, приложенных

к нему, для проверки достоверности представленных сведений.

     Уведомлен(а)  об  обязанности  извещать  не  позднее  5 рабочих дней

территориальное    подразделение  (управление)  министерства  социального

развития,        опеки        и    попечительства    Иркутской    области

_____________________________________    о    наступлении  обстоятельств,

влияющих  на  право  получения социальной выплаты (трудоустройство, выезд

на постоянное место жительства за пределы территории Иркутской области).

     _________________           _______________________________________

           дата                             подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "__" _______ 200__ года        N ___________

Копии документов, приложенных к заявлению, _____________________________

соответствуют их подлинникам ___________________________________________

                           должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     Дана гр. ___________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление о предоставлении социальной  выплаты  зарегистрировано  в

журнале регистрации заявлений "___" ______________ 200___ года N ________

______________________________________________   ________________________

 должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы            подпись".