Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 10 июля 2015 г. N 031-06-670/5 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,

в случае, если маршрут, часть маршрута транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,

проходят по автомобильным дорогам местного значения

города Иркутска и не проходят по автомобильным дорогам

федерального, регионального или межмуниципального

значения, участкам таких автомобильных дорог"

(с изменениями от 18 июня 2014 г., 10 июля 2015 г.)

(регистрационный номер) (дата регистрации)

___________________________________ В управление транспорта комитета городского обустройства администрации города Иркутска

                                Заявление

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

               и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов по маршруту

_________________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

пунктов  автомобильных  дорог, по которым  проходит маршрут транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с _________________________________ по _________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ___________________ Факс ______________

ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы к заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г. М.П. (при наличии)