Приложение N 6. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 10 июля 2015 г. N 031-06-670/5 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,

в случае, если маршрут, часть маршрута транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,

проходят по автомобильным дорогам местного значения

города Иркутска и не проходят по автомобильным дорогам

федерального, регионального или межмуниципального

значения, участкам таких автомобильных дорог"

(с изменениями от 10 июля 2015 г.)

                          Специальное разрешение

               на движение по автомобильным дорогам транспортного

                средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                         и (или) крупногабаритных грузов

                      (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)				Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с				по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина (м)		Ширина (м)	Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)			(ФИО)
"__" _________ 20__ г.

                   (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О.)
"__" ________ 20 г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью (при наличии) организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью (при наличии) организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

___________________

<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог,

Госавтоинспекцией.