Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2013 г. N 237-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление справки

о среднедушевом доходе отдельным категориям

граждан Иркутской области"

     В  управление     министерства      социального    развития,   опеки

     и попечительства Иркутской области по ______________________________

     ____________________________________________________________________

     от _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя и (если имеется) отчество,

                              год рождения заявителя)

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              паспорт

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                              телефон

_________________________________________________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                           (фамилия, имя и (если имеется) отчество,

                                    год рождения заявителя)

_________________________________________________________________________

справку о среднедушевом доходе семьи о  том,  что  я  являюсь получателем

мер социальной поддержки в качестве малоимущего.

_________________________________________________________________________

              (дата)

_______________________________ / __________________________ /

             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка - уведомление

     Документы _______________________ приняты "___" ___________ 20__ г.

     Регистрационный N _________________

     Подпись лица, принявшего документы _______________________________".