Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 22 января 2014 г. N 8-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и выплата (предоставление)

государственной социальной помощи малоимущим семьям,

малоимущим одиноко проживающим гражданам,

реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими

от политических репрессий, в Иркутской области"

                              Руководителю территориального подразделения

                           (управления) министерства социального развития

                              опеки и попечительства Иркутской области по

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                          от _____________________________________,______

                               (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

                            _____________________________________________

                          проживающего (ей) по адресу: __________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                         район, город, поселок

                            _____________________________________________

                           _____________________________________,________

                          улица ________________________________,________

                        дом _____________________________ кв. ______,____

                          тел. __________________________________________

                                Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь.

Состав семьи:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________;

5) _________________________________________________________________.

Сведения о доходах гражданина и членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления  социальных  услуг в соответствии с Федеральным законом от

17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной помощи":

получаю / не получаю.

     Сведения о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе  на  праве

собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид государственной социальной помощи:

социальное пособие _____________________________________________________;

натуральная помощь (продукты питания, одежда, обувь и др.) _____________.

Способ доставки государственной  социальной  помощи  в  виде  социального

пособия (почта, иная организация) _______________________________________

Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю / не желаю.

Все неработающие совершеннолетние члены  семьи  трудоспособного  возраста

согласны на заключение социального контракта1:

1) __________________________________________    _____________ (подпись)

2) __________________________________________    _____________ (подпись)

3) __________________________________________    _____________ (подпись)

4) __________________________________________    _____________ (подпись)

5) __________________________________________    _____________ (подпись)

     Предупрежден    об    ответственности    за    сокрытие   доходов  и

предоставление  документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных  данных, хранящихся в моем выплатном деле в целях реализации

мер  социальной  поддержки,  с  даты  подписания данного заявления до его

письменного отзыва.

     Анкета  о  семейном  и  материально-бытовом положении прилагается (в

случае заключения социального контракта).

_____________________________       _____________________________________

            Дата                                  Подпись

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

Документы __________________________ приняты "___" ___________ _____ года

Регистрационный N ___________________________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________

1 Заполняется   в   случае,  если  заявитель  выразил  желание  заключить

социальный контракт

Анкета о семейном и материально-бытовом положении 2

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые  данные  по  всем  членам  семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты

в сумме ________ рублей, удержанные по исполнительному листу от _________

_________________ N __________ в пользу _________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается ФИО лица, в пользу которого производиться# удержание)

2 Заполняется в   случае,   если  заявитель  выразил   желание  заключить

социальный контракт

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв.м., форма собственности: ___________________

_____, число комнат _______.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.,  в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный - подчеркнуть)

     Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация, отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

     Сведения  о  недвижимости  и  имуществе,  принадлежащем  членам моей

семьи  на  праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

Заявитель ___________________________

Супруг (супруга) _____________________

Дети _______________________________

Другие родственники _________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу  из  трудной  жизненной

ситуации (мнение заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________        __________________________      __________________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                    (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи За 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

     Специалист  управления  министерства  социального  развития, опеки и

попечительства Иркутской области:

_______________       _____________________________      ________________

     (дата)                    (Ф.И.О.)                      (подпись)".