Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 17 января 2014 г. N 1-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и выплата

ежемесячного пособия на ребенка в Иркутской области"

              Управление министерства социального развития,

               опеки и попечительства Иркутской области по

_________________________________________________________________________

Наименование государственного учреждения или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                             ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан.

                               Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

              Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

                   На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                          ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

Прошу   перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата __________________                          ______________________

                                                     Подпись заявителя

Приложение 1

к Заявлению

                        Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.
3.
4.

Дата ________________ 20__ года                   _______________________

                                                     Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата ________________ 20__ года                __________________________

                                              Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата ________________ 20__ года                __________________________

                                            Подпись ответственного лица".