Приложение 1. Регистр больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению об организации централизованного контроля

и диспансерного наблюдения за больными

туберкулезом с лекарственной устойчивостью

микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным

препаратам, в том числе с множественной лекарственной

устойчивостью, в Иркутской области

        Наименование медицинской организации ____________________________

        Отчетный период ______________________ 201___ г.

           Регистр больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью

           микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

Региональный регистрационный N из учетной формы N 03-ТБ\у

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения (полностью)

Адрес (полностью)

Наименование отделения, направившего пациента

Категория больного (впервые выявленный, рецидив, после прерывания лечения, после неэффективного лечения, переведен из др.района, другие)

Дата определения бактериовыделения Культурально (+)

Дата выявления лекарственной устойчивости

Дата выявления множественной лекарственной устойчивости

Метод выявления 1- посев 2-Bactec 3- Gen - Expert

Дата перерегистрации на IV режим химиотерапии

Новый региональный регистрационный номер

Дата и причина снятия с учета (выздоровление, летальный исход, выезд в другой район, отрыв от лечения)

1

2

4

5

6

8

12

14

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Региональный регистрационный N из учетной формы N 03-ТБ\у

Устойчивость

H

R

S

Z

E

Pt

Ea

K

Fg

Cs

Pas

Am

Rb

Cap

1

_________________

* - поля в столбцах с обозначением  лекарственных препаратов  заполняются

только знаком "Х".

Регистр заполняется только в формате Microsoft Excel