Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Положению об организации централизованного контроля

и диспансерного наблюдения за больными

туберкулезом с лекарственной устойчивостью

микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным

препаратам, в том числе с множественной лекарственной

устойчивостью, в Иркутской области 

               Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие  на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  с  целью  обеспечения  лекарственными  средствами.

1. Дата рождения __________________________(число, месяц, год)

2. Пол _________(жен., муж.)

3. Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес) _______________

_________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон): ____________________________________________________

5. Сведения  о  законном  представителе  (при   наличии)  (фамилия,  имя,

отчество,  почтовый  адрес  места  жительства,  пребывания,  фактического

проживания, телефон): ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата рождения законного представителя _____________(число, месяц, год)

7. Документ,     удостоверяющий    личность   законного     представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):______________

_________________________________________________________________________

8. Документ,    подтверждающий    полномочия   законного    представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):______________

_________________________________________________________________________

Примечание: пункты с 5 по 8  заполняются  в  том  случае, если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об    ответственности    за    достоверность   представленных    сведений

предупрежден(а).

На передачу лично мне каких-либо сведений, данных по телефонам, указанным

в данном Согласии согласен(а).

Срок  действия  Согласия - с   даты  подписания  до  даты  исключения  из

регистра.

Подпись пациента/расшифровка подписи

_________________/_________________/

Данные, указанные в Согласии, соответствуют представленным документам.

Принял ______________________   __________________/______________________

      (дата приема заявления)   (подпись специалиста/расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие  на  обработку  персональных  данных с целью включения в регистр

пациентов для организации обеспечения лекарственными средствами.

Принял ______________________   ______________/_________________________/

       (дата приема заявления)       (подпись специалиста / ФИО)